癌痛治疗的现状和癌痛的评估文档格式.docx

1、约占癌症疼痛的 80 。癌细胞直接浸润，压迫或转移可引起严重的癌症疼痛。2. 抗肿瘤治疗所致的疼痛：占癌症疼痛的 10 。手术、放疗及化疗等肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛。但应注意与肿瘤侵犯所致疼痛的鉴别诊断，如胸廓切开术、乳房切除术后疼痛需与肿瘤侵犯周围神经或臂丛神经鉴别。3. 与肿瘤相关的疼痛：约占癌症疼痛的 8 。癌症患者长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。4. 非肿瘤或治疗所致的疼痛：指肿瘤患者因合并症及并发症等非癌症因素所致的疼痛，约占癌症疼痛的 8 。如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等。表 5-1 癌痛的分类与处理 癌症患者的疼痛可由两种或两种

2、以上的原因所致，而且可因不同原因导致全身多个部位疼痛。癌症疼痛的发生机制： 1. 外周疼痛感受器受刺激或传入神经纤维受损伤所致的伤害感受性疼痛； 2. 内脏神经、运动神经及自主神经受损引起的神经病理性疼痛。癌症患者的疼痛常常可能表现为伤害性疼痛和神经病理性疼痛同时并存。认识神经病理性疼痛的发病机制，有助于解释为什么一些癌症患者在肿瘤消除或损伤修复后仍然出现的疼痛症状，有助于解释某些癌症患者的疼痛程度超过神经或组织损伤可能导致的疼痛程度。疼痛的发病机制详见第一章。（三）影响癌症疼痛治疗的障碍因素 癌症疼痛患者未得到合理镇痛治疗的主要障碍源于以下三方面。1 、医务人员 对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够

3、重视。对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。2 、药品供应及管理 镇痛药品种不能充分满足临床需要。患者获取镇痛药尤其是阿片类镇痛药不方便。镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围。管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾、药品滥用及流弊，忽视保障镇痛药的合理医疗用药。3 、患者及家属方面 缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识。担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。患者不愿用阿片类止痛药，误认为接受强阿片类药治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。认为叙述疼痛不坚强，担

4、心向医务人员叙述疼痛会分散医师对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。不愿告诉医师止痛治疗无效。宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。二、癌痛的评估 癌痛的评估是癌痛处理的第一步。评估疼痛时应详细询问病史，包括了解疼痛的部位、严重程度、疼痛的性质、疼痛对患者生活质量的影响以及患者对疼痛的感受和表现，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制。同时由于病情的进展患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度突然加重，因此应反复评估患者的疼痛。（一）评估原则 1. 相信患者的主诉 疼痛是患者的一种主观感受，由于尚无

5、准确反映疼痛程度的指标，患者是否疼痛及疼痛严重程度主要依据患者的主诉。因此，应该主动询问癌症患者的疼痛病史，仔细倾听并相信患者关于疼痛感受的主诉和叙述，并鼓励患者积极参与疼痛评估。2. 全面评估疼痛 全面评估疼痛包括了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度，对生活质量的影响，镇痛治疗史，体检及相关检查。用疼痛程度 0-10 数字法自我评估疼痛程度，可以较准确量化评估患者的疼痛程度。因此应建议患者理解并学会使用该方法自我评估疼痛程度。3. 动态评估疼痛 动态评估疼痛是评估疼痛的发作、治疗效果及转归。患者的肿瘤病情及镇痛治疗效果及不良反应存在较大个体差异。动态评估疼痛程度，有利于监测疼痛病情变化及镇

6、痛治疗疗效及不良反应，制定和调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。（二）评估内容及方法 癌痛诊断包括疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛治疗的效果和不良反应等。1 、疼痛病史 疼痛部位及范围：了解疼痛发生的部位及范围，有无放射痛及牵扯痛。 疼痛性质：疼痛的性质特征对疼痛性质的诊断非常重要。灼痛或枪击样疼痛提示神经病理性疼痛。有关神经病理性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛的描述五花八门，各有特点，能给临床诊断提供有力信息。 疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提，临床评估疼痛程度的常用方法详见第一章“疼痛强度评估”部分。我们推荐使用 0 10 数字分级法 （NRS） 评估疼

7、痛程度。对于用 0 10 数字评估量表法有困难的患者，如儿童或有疼痛感受表达障碍者，可以使用痛苦面容脸谱法评估疼痛程度。止痛治疗过程中反复评估疼痛程度有助于安全用药。在让患者自我评估疼痛程度的时候，应考虑患者的情绪和认知功能状况，二者皆可影响疼痛程度评估的结果。对于有心理和精神障碍的癌痛患者，不仅需要药物镇痛治疗，尚需要心理治疗。 疼痛发作时间及频率：因为治疗策略的不同，疼痛评估过程中还应了解疼痛发作时间及频率，是持续性疼痛、间断发作性疼痛还是突发性疼痛。 疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素：全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤

8、独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦等。导致疼痛减轻的因素：睡眠改善、获得理解、友谊、精神放松、缓解其他症状、积极主动活动、减轻焦虑、改善情绪等。 疼痛对生活质量的影响：中度或重度疼痛会干扰和影响患者的生活质量。在评估疼痛的同时，还应该评估疼痛对患者生活质量的影响，包括疼痛对生理方面、心理方面、精神方面、社会活动和交往的影响。睡眠异常和抑郁是疼痛对生活质量最常见的影响。睡眠异常可表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。患者出现严重抑郁，尤其是在癌痛治疗控制情况下抑郁症状仍持续存在时，患者应接受抗抑郁药和或接受心理学专科治疗。评估疼痛及疼痛对生活质量的影响，常采用简明疼痛

9、量表 （BPI）0 10 数字法和我国试行的肿瘤患者生活质量评分法用 1 5 数字法评估，详见癌症三阶梯止痛原则第二版 （2002 年 ） 附件 III 和附件 IV 。 疼痛治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况。疼痛治疗史包括了解镇痛用药的种类、药物剂型、药物剂量，给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等。2 、肿瘤病史 了解患者的肿瘤发病和诊断治疗过程，包括肿瘤类型，病变范围，治疗方法及治疗经过，肿瘤病变目前是否已控制。如果肿瘤病变未控制或复发，应该进一步了解肿瘤病变的部位及范围，抗癌治疗方法及效果，抗癌治疗的不良反应，患者对治疗的期望及目标。3 、既往史及个人史 既往史包括了解：既往

10、患病史、有无合并疾病、重要器官功能状况、过敏史及药物过敏史，药物滥用史。个人史包括了解：年龄，受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族、家庭成员及支持系统等个人社会背景情况。4 、体格检查及相关实验检查 疼痛部位、疼痛性质及疼痛程度的评估主要依赖于患者的主诉，但仍有必要对疼痛患者进行全面的体格检查和相关实验检查，包括神经系统检查和医学影像学检查，以对患者情况进行全面的评估。骨转移是癌症疼痛最常见的原因，因此应重视癌症患者骨骼系统的检查。癌症患者一旦出现骨疼痛，应进行影像学检查包括 X 线、放射性核素骨扫描、核磁共振骨扫描等。检查诊断肿瘤骨转移的灵敏度明显高于 X 线拍片检查

11、。癌症疼痛的治疗 癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。一、癌痛治疗方法 癌症疼痛的治疗方法分为四大类：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。（一）病因治疗 癌症疼痛主要由癌症本身及合并症引起。针对引起癌症疼痛的病

12、因进行抗癌治疗，主要包括手术、放疗或化疗等。1. 抗癌治疗：（1） 手术治疗：根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。晚期及终末期癌症疼痛患者，大多为姑息性抗癌治疗。（2） 放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约 70 的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗，可有效迅速缓解疼痛，控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。（3） 化疗：化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。但对化疗敏感性差尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。2. 有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。（二）止

13、痛药物治疗 药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。详见下文。（三）非药物治疗 1. 心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。2. 物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。（四）神经阻滞疗法及神经外科治疗 对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉，神经破坏疗法，神经阻断术等。二、药物镇痛治疗 （一）药物镇痛治疗原则 根据 WHO 癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌症疼痛药物治疗的五项基本原则如下：1. 首选无创途径给药：包括

14、口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注。2. 按阶梯用药：按阶梯用药是指根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药（ NSAIDs ）；中度疼痛：首选弱阿片类药物，可合用 NSAIDs ；重度疼痛：首选强阿片类药，可合用 NSAIDs 。三阶梯镇痛用药的同时，可根据病情合用辅助用药。3. 按时用药：指止痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是有要求时才给予。突发剧痛，可按需给药。4. 个体化给药：阿片类药物用药剂量个体差异较大，故选用阿片类药物应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛且无明显不良反应的用药剂量。5. 注意具体细节：密切监护、观察患者疼痛

15、缓解程度和反应，及时采取必要措施。（二） 药物选择与用药方法 1. NSAIDs 是癌痛治疗的基础药物，对轻度疼痛尤其是骨及软组织疼痛效果肯定，作为合并用药增加阿片类药物作用。该类药通过阻断前列腺素合成发挥其解热止痛及抗炎作用，无耐药性及依赖性，但有封顶效应。常用 NSAIDs 的初始剂量、常用剂量见表 6-1 。表 6-1 非甾体类抗炎药的用药剂量 *COX-2 选择性抑制剂 新一代选择性抑制环氧化酶 -2 （ COX-2 ）的药物如塞来昔布用药方便，与其他 NSAIDs 比较胃肠反应减少约 50 。塞来昔布在肝脏内经细胞色素 P-450 酶系统 （ 特别是 3A 4） 代谢，在合用其他经

16、P-450 酶代谢的药物时，应考虑对药物代谢的影响。另外该药物可引起严重的心血管不良反应。可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他 NSAIDs 的复方制剂是最广泛使用的止痛药，具有良好的止痛效果，常用于治疗癌症疼痛，尤其适用于骨转移疼痛的治疗。NSAIDs 的不良反应包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肝、肾功能障碍、过敏反应等，与作用机制有关。2. 阿片类镇痛药 （1） 药物特点 药物种类、可选剂型多，根据半衰期的长短分为二大类。半衰期短者作用时间 3 4 小时；较长者可达 8 12 小时，最长者 72 小时。应用阿片类药物镇痛宜根据患者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴定，尽快达

17、到无痛。（2） 阿片类药物的临床应用 1） 给药途径：无创为主，口服、透皮贴剂等，也可采用皮下注射， PCA 。2） 初始剂量滴定即释吗啡滴定方案：第 1 天固定剂量：盐酸吗啡 5-10mg q4h ；第 1 天解救剂量：疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡 2.5 5mg q4h 。次日总固定量 = 前日总固定量 + 前日总解救量。将总固定量分 6 次口服 （ 即为 q4h） 。次日解救量为当日总固定量的 10 。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。控释吗啡滴定方案

18、：第 1 天，控释吗啡 10 30mg ， ql2h ，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的 30 50 逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 2 级以下。吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 （ 多瑞吉 ） ：滴定吗啡达稳定日剂量后，其日剂量的 1 2 即为多瑞吉贴剂用量 （ 即 g h ， q72h） 。多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定：多瑞吉 25 g h 用透皮贴剂，同时口服即释吗啡 10mg q4h 2 次。用多瑞吉若次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡片作为常规解救用药。 72 小时后计算吗啡 4 小时内总量，用该总量 1 2 ，加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。如需减少或停用阿片类

19、药物，采用逐渐减量法，即先减量 30 。两天后再减少 25 ，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡，继续服用两天即可停药。如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用 6-12h ，方可停用吗啡。美沙酮：阿片受体激动剂类止痛药。优点：价格便宜；治疗神经病理性疼痛有效；较晚发生药物耐受性；无活性代谢产物。缺点：半衰期长；药代动力学个体差异大。美沙酮与其他阿片类药等效剂量换算尚无标准转换率，一般在 1 ： 1 20 ： 1 之间。从另一种阿片类药转换成美沙酮时，应在计算剂量基础上适当减量。其他强效阿片类药包括左吗喃、羟考酮和氢吗啡酮。与吗啡相比较，左吗喃的半衰期较长。后两者半

20、衰期与吗啡相似。不同药物的等效初始剂量见表 7-3 。将高剂量吗啡转换成其他强阿片类药物时，应在计算剂量基础上减低 50 70 ，以避免出现难以预料的不良反应。3） 阿片类药物个体剂量滴定和维持 合适的剂量是指能够缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。 如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度 4 ，将滴定剂量下调 25 或重新评价。大约在 5 个半衰期内达到平衡。阿片类药物维持剂量的原则：当所需的 24 小时阿片类药物剂量稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物以控制慢性持续性疼痛。控释吗啡片 q8 24h 控释羟考酮片 q8 12h 芬太尼

21、透皮贴剂 q48 72h 应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时，使用解救剂量的短效阿片类药物。解救剂量：每小时可使用 10 20 的 24 小时口服量。如果患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期不能缓解疼痛，增加缓释阿片类药物剂量。4） 阿片类药物之间的剂量换算 （ 表 6-2） 表 6-2 阿片类药物剂量换算表 5） 阿片类药物不良反应的预防：详见课程内容08 。6） 阿片类药物临床应用注意事项：中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量。 应用时重视对药物不良反应的预防。疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数。接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍。控释片不可碾碎应用。应有疼痛强度

22、及剂量滴定的记录。3. 辅助用药 辅助性药物是指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。（1） 皮质类固醇：改善心情，抗炎，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛，腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。与 NSAIDs 合用要注意不良反应的叠加问题。激素治疗的最佳药物和剂量方案尚未确定。强的松或地塞米松的口服剂量分别是 30 60mg/d 及 8 16mg/d 。一旦症状改善，应减至最低有效剂量。不良反应：免疫抑制作用、近躯体

23、端肌肉疼痛以及精神症状。（2） 抗惊厥药对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛有效。1） 卡马西平、苯妥英、丙戊酸和氯硝安定单独使用或与三环类抗抑郁药联合使用，已成功用于神经病理性疼痛的治疗，包括肿瘤侵犯神经、放射治疗所致纤维化或外科手术疤痕，带状疱疹和传入神经阻滞。2） 加巴喷丁：衰竭患者对该药有较好的耐受性。有效用药剂量： 900 1800mg d ，每日 3 次。嗜睡、眩晕、乏力、共济失调；潜在严重不良反应：骨髓抑制、肝功能异常等。定期检查血常规和肝功能。（3） 抗抑郁药：三环类抗抑郁药可用于中枢性、传入神经阻滞或神经病理性疼痛的治疗，增强阿片类药物的镇痛效果，或直接产生镇痛作用。最佳种类和剂量尚

24、不清楚。阿米替林 25mg 睡前服用，如无过度镇静及抗胆碱能不良反应，每隔 3 天增加剂量，日最大剂量 150mg/d 。口干、体位性低血压和中枢性病变 （ 嗜睡、精神错乱 ） 。治疗剂量尚能引起心血管不良反应，全身情况衰竭者慎用。（4）NMDA 受体拮抗剂： NMDA 受体拮抗剂阻断 NMDA 受体在疼痛传递与调节过程中的作用，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效。（5） 可乐定：可乐定是一种 2 - 肾上腺素激动剂，可口服或经硬脊膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。疼痛类型与镇痛药物的选择。（见表 6-3 ） 表 6-3 疼痛类型与治疗的选择 （三）转移疼痛的治疗 骨骼是癌症转移

25、的常见部位，主要临床症状为疼痛，是癌症疼痛最常见原因。单用阿片类止痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。合理配合放射治疗及其他药物治疗可获得较好的止痛效果，分述如下：1 、姑息性放射治疗用于骨转移可有效控制疼痛，降低发生病理性骨折的危险。 89 锶及其他一些放射性核素可有效用于骨转移患者的疼痛治疗，尤其是多发性骨转移疼痛患者。缺点为费用昂贵，严重的延迟性血液系统毒性反应（血小板减少）。放射治疗止痛显效约需 3 个月，放射治疗不能完全控制疼痛时，仍需根据患者疼痛程度使用止痛药。2 、其他药物 骨转移病灶区局部前列腺素及炎性因子增加是导致疼痛的原因。治疗骨转移疼痛时合用 NSAIDs 及双磷酸盐类药物可取锝较好效果。双磷酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收而减轻骨疼痛，包括帕米膦酸盐，氯膦酸盐，唑来膦酸盐。该类药物可以减轻骨转移性病变所造成的一系列并发症，如高钙血症、骨折等。但口服生物利用度差，常需静脉用药。3 、固定术：适于已发生病理性骨折者，