腹腔镜胆囊临床路径Word格式.docx

1、1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4.术后饮食指导。（十）出院标准

2、。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。3.实验室检查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。二、慢性胆囊炎胆囊结石行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：K80.1/K81.1） 51.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住

3、院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史与体格检查完成住院病历和首次病程记录开具检查检验单 上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目手术医嘱完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二或三级护理饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药临时医嘱：血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性

4、疾病筛查心电图、胸部X线平片腹部B超必要时上腹部CT必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、其它相关治疗临时医嘱术前医嘱：拟明日全麻下行LC术备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时药物过敏皮肤试验麻醉前用药（术前30min）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药带影像学资料入手术室主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估健康教育患者活动：无限制半流或全流执行入院后医嘱心理支持指导进行相关检查等静脉采血禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时）静脉抽血备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事

5、项术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第3天（手术日）术前、术中术后诊疗送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况慢性胆囊炎常规护理一级护理禁食术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）胆囊切除术后常规护理监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量预防性抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂吸氧必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查

6、血常规、电解质或肝功能等留置胃管、尿管指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室按一级护理常规护理术前更衣饮食指导：禁饮禁食术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧吸氧、禁食、禁饮术后8小时流质密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等疼痛护理生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗留置管道护理及指导（胃管、尿管）营养支持护理鼓励患者自行排尿心理支持（患者及家属）住院第4天（术后第1 日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住

7、院医师完成常规病程记录观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色必要时予相关特殊检查明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者二或三级护理（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料无感染征象时停用抗菌药物肛门排气后改流质饮食停止记24小时出入量减少或停止肠外营养或液体治疗复查血常规、生化、肝功能必要时行胸片、B超伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药活动：指导床边活动流食观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情

8、况康复指导 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况康复指导出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录胆管结石临床路径一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（ICD-10：K80.5）行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41）。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）。平时

9、无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案的选择。1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。2.手术治疗：（1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；（2）胆囊切除+胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：肝内外胆管多发结石不伴有明显的

10、肝实质纤维化和萎缩；伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；（3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；（4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正

11、的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。（四）标准住院日为9-11天。1.第一诊断必须符合胆管结石ICD-10：K80.5疾病编码。2.患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：（1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；（2）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；（3）合并肝外胆管结石。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径

12、流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（工作日）。（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；2.根据患者病情可选择的检查：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）选择用药。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超

13、过24小时，个别情况可延长至48小时。4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）手术日为入院第2-3天。气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。3.手术

14、内固定物：无。4.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。5.输血：（九）术后住院恢复7-8天。血常规、血电解质、肝肾功能。2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超；3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外营养（视情况）。4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。6.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。7.伤口护理。1.伤口无感染

15、、引流管拔除。2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌，或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。3.围手术期由于营养不良，糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、胆管结石临床路径表单第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（I

16、CD-10: K80.5）行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41） 门诊号： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-11天时间住院第1-2天（术前1天）询问病史及体格检查开化验单以及检查单根据检查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、围手术期安排及注意事项必要时预约ICU外科二或三级护理常规根据患者情况而定 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、血电解质和肝功能、肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片 根据病情可考虑：上腹部CT和/或MRCP

17、/MRI、ERCP血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）普通外科二级护理依据患者情况定1）常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术胆肠吻合术肝切除术2）备皮、药物过敏试验3）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时4）必要时行肠道准备（清洁肠道）5）麻醉前用药6）术前留置胃管和尿管备血入院介绍入院评估、制定护理计划健康教育、服药指导、活动指导半流饮食糖尿病饮食患者相关检查配合的指导、心理支持夜间巡视静脉采血、夜间巡视健康教育、心理支持备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等病情变异无 有，原因：住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1天）术前及术中手术分析实验

18、室检查结果完成常规病程记录外科常规护理普通外科术后常规护理T管引流记量胃管接负压瓶吸引记量（视情况）腹腔引流管接负压吸引记量制酸剂及生长抑素（视情况）术后当天查血常规和血生化必要时查血或尿淀粉酶等明晨查血常规、生化等患者既往基础用药（见左列）T管或腹腔引流记量肠外营养治疗复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况）根据病情变化施行相关治疗术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动禁食、禁饮密切观察患者情况疼痛护理、皮肤护理生活护理（一级护理）管道护理及指导 记录24小时出入量协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动密切观察患者病情变化皮肤护理康复指导（运动指导）住院第4-6天（术后第2-3天）住院第7-10天（术后第4-6天）住院第9-11天 （出院日）复查实验室检查根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准通知出院处通知患者及其家属出院向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，交待拔除T管日期（超过术后2周）、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属继续监测生命体征（视情况）肠外营养支持或液体治疗肠内营养（视情况）复查血常规、电解质、肝肾功