医疗临床大肠癌的干预治疗.ppt

1、 医疗临床：大肠癌的干预治疗 2008年美国三个学会大肠癌、腺瘤筛查的联合指南在这份指南中第一次明确提出，大肠肿瘤在这份指南中第一次明确提出，大肠肿瘤筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌，筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌，更应注意更应注意筛出腺瘤，并通过切除息肉预防筛出腺瘤，并通过切除息肉预防大肠癌的发生大肠癌的发生筛查的筛查的主要目的是大肠癌的预防主要目的是大肠癌的预防美国癌症学会、放射学会和大肠癌多学科协作组Gastroenterol 2008;134:1570-952008年美国胃肠学院指南的变化(一)大肠癌筛查分为大肠癌筛查分为:癌预防性筛查癌预防性筛查1010年一次结肠镜检查年一次结

2、肠镜检查(或或CTCT肠镜肠镜/5/5年年)癌检出性筛查癌检出性筛查每年免疫粪隐血每年免疫粪隐血(或敏感粪隐血或敏感粪隐血/年年+粪便粪便DNA/3DNA/3年年)一代亲属患小腺瘤不是危险个体一代亲属患小腺瘤不是危险个体一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,年龄年龄60,60,按一般危险人按一般危险人群筛查群筛查年龄年龄60,60,一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤,或或2 2个一代亲属个一代亲属患大肠癌或晚期腺瘤患大肠癌或晚期腺瘤,应从应从4040岁筛查岁筛查,每每5 5年年1 1次肠镜检查次肠镜检查Am J Gastroenterol 2009;104:7

3、39 7502008年美国胃肠学院指南的变化(二)FAP:本人应进行遗传学咨询和遗传学试验本人应进行遗传学咨询和遗传学试验处于高危险者处于高危险者:每年结肠镜检查每年结肠镜检查 切除结肠后的直肠切除结肠后的直肠:每每6-126-12个月一次乙状结个月一次乙状结 肠镜肠镜HNPCC:HNPCC:先证者和家族成员先证者和家族成员:微卫星和肿瘤的微卫星和肿瘤的MMRMMR蛋蛋白表达白表达上述试验阳性者或先证者试验不成功上述试验阳性者或先证者试验不成功:从从2020岁开始岁开始,结肠镜检查结肠镜检查/2/2年年Am J Gastroenterol 2009;104:739 750 体外腺瘤培养体外腺瘤

4、培养,可以向恶性转化可以向恶性转化30%30%的结肠癌患者至少有的结肠癌患者至少有1 1个同步腺瘤个同步腺瘤;有有2 2个以上同步癌者，个以上同步癌者，50-80%50-80%有同步腺瘤有同步腺瘤手术切除的癌旁组织经常存在腺瘤组织手术切除的癌旁组织经常存在腺瘤组织;结肠癌的危险随腺瘤数目的增加而增加结肠癌的危险随腺瘤数目的增加而增加;前人的研究已证实:腺瘤癌 序列腺瘤癌序列证据不加干预的不加干预的FAPFAP腺瘤几乎腺瘤几乎100%100%癌变癌变患有腺瘤的患者拒绝切除者患有腺瘤的患者拒绝切除者,5,5年后年后4%4%、1010年后年后14%14%癌变癌变腺瘤切除后腺瘤切除后7-147-14年

5、里，癌的发生仅是未切年里，癌的发生仅是未切除治疗人群的除治疗人群的1/31/3 腺瘤发病过程的自然规律腺瘤临床特点病理病理:80%:80%的息肉是腺瘤的息肉是腺瘤;管状腺瘤占管状腺瘤占65%65%；绒毛管状腺瘤；绒毛管状腺瘤30%30%；绒毛状；绒毛状5%5%部位部位:乙状结肠乙状结肠45%45%，降结肠，降结肠30%30%；绒毛状瘤绒毛状瘤更多在直肠、升结肠和回盲部更多在直肠、升结肠和回盲部体积体积:75%:75%是是10mm10mm症状症状:大部分无症状大部分无症状，但也可有出血、贫血、，但也可有出血、贫血、直肠脱垂、肠道习惯改变，甚至腹泻直肠脱垂、肠道习惯改变，甚至腹泻 Teo M.Jo

6、urnal of Gastroenterology and Hepatology(2002)17,1031 自然人群腺瘤发生与发展特点62256225无症状人群，每年一次结肠镜检查，无症状人群，每年一次结肠镜检查，1414年中至少参年中至少参加加3 3次以上结肠镜检查次以上结肠镜检查无腺瘤无腺瘤 小腺瘤（小腺瘤（1cm)1cm1cm腺瘤：每年腺瘤：每年1%1%癌变癌变,20,20年累计年累计24%24%GastroenterolGastroenterol 1987;93:1009 1987;93:1009腺瘤腺瘤 癌癌:5-10:5-10年年 cancer 2005;5:199cancer 2

7、005;5:1991cm1cm腺瘤腺瘤:5:5年内不会癌变；年内不会癌变；扁平凹陷型病变癌变速度快于息肉型病变扁平凹陷型病变癌变速度快于息肉型病变 IntInt J Cancer 1986;38:173 J Cancer 1986;38:173 进展期腺瘤发展为癌的比例随年龄而增加2003-20042003-2004德国德国840149840149人人参加了结肠镜筛查参加了结肠镜筛查 Gut 2007;56:1585-1589.癌前病变干预治疗的效果息肉切除有效地降低大肠癌发病率意大利一组队列研究：意大利一组队列研究：16931693例大肠腺瘤例大肠腺瘤切除所切除所5mm5mm息肉息肉平均随访

8、平均随访10.510.5年年发现发现6 6例大肠癌例大肠癌(0.35%)(0.35%)相同例数一般人群预计有相同例数一般人群预计有17.717.7例例(1.05%)(1.05%)大肠大肠癌发生癌发生(P0.01)(P0.01)CitardaCitarda F Gut 2001;48:812-5 F Gut 2001;48:812-5 肠镜检查及息肉切除是否可减少大肠癌发生3270232702例病例对照试验例病例对照试验 结肠癌患者结肠癌患者 直肠癌患者直肠癌患者 对照人群对照人群 例数例数 87228722 7629 7629 16351 16351肠镜检查机会肠镜检查机会 0.51 0.55

9、 1结论结论:大肠癌患者在确诊前行肠镜检查的比例较低大肠癌患者在确诊前行肠镜检查的比例较低肠镜检查可以减少肠镜检查可以减少50%发生大肠癌的机会发生大肠癌的机会Ann Inter Med 1995;123:904-910 美国国家息肉研究组观察14181418例息肉患者例息肉患者切除所有息肉切除所有息肉肠镜定期随访，平均肠镜定期随访，平均5.95.9年年检出例早癌检出例早癌(0.6/10000.6/1000人人.年年)3 3 个对照人群个对照人群对照对照拒绝手术切除的队列人群拒绝手术切除的队列人群226226例，年发生例，年发生 个癌个癌5.8/10005.8/1000人人.年年,P0.01P

10、0.01对照对照回顾性队列回顾性队列1618 1618 例，切除直肠腺瘤（未随访）例，切除直肠腺瘤（未随访）1414年发生例癌年发生例癌5.2/10005.2/1000人人.年年,P0.01P0.01对照对照一般危险人群一般危险人群(美国人口的美国人口的10%)10%)2.5/10002.5/1000人人.年年,P0.01P0.01U.S.National Polyp Study(Winawer,N E J M,1993;329:1977-81)各组结肠癌累计发病率0 1 2 3 4 5 6 7 8年0 1 23 4 5%观察观察组组一般危险人群一般危险人群对照对照1 1组组对照对照2 2组组

11、大肠腺瘤性息肉内镜切除 可有效的降低癌的发生美国国家息肉研究组估计息肉切除可以减美国国家息肉研究组估计息肉切除可以减少少76%-90%76%-90%癌的发生癌的发生 Winawer N Engl J Med 1993;329:197781.CitardaCitarda提示切除息肉可以减少提示切除息肉可以减少80%80%结肠癌的结肠癌的发生发生 Gut 2001;48:8125.切除大肠腺瘤可以降低大肠癌发病率(美国美国)明尼苏打州明尼苏打州1818年累年累计发病率比较计发病率比较未筛检组：未筛检组：1 1每年筛检组：每年筛检组：0.8 0.8(P0.001)(P0.001)每两年筛检组：每两年

12、筛检组：0.83 0.83(P=0.002)(P=0.002)N Engl J Med 2000;343(22):1603-7未筛查未筛查每每2 2年筛查年筛查每年筛查每年筛查 连续普查(A组)与未普查(B组)大肠癌发生率分组分组 大肠癌发生大肠癌发生 大肠癌检出大肠癌检出 漏诊漏诊 手术手术 失访失访 （例）（例）（例）（例）（例）（例）（例）（例）(例）例）A 27 21 6A 27 21 6 18 3 18 3 B B 17 17 13 4 13 4A A组大肠癌年发病率组大肠癌年发病率 74.97/1074.97/105 5B B组大肠癌年发病率组大肠癌年发病率 141.48/1014

13、1.48/105 5(X(X2 2=4.416,P0.05)=4.416,P0.05)结论：普查，切除检出的大肠腺瘤结论：普查，切除检出的大肠腺瘤,降低了大肠癌发病率降低了大肠癌发病率世界华人消化杂志世界华人消化杂志2004;12(1):137-1392004;12(1):137-139 连续16 16年年筛查中大肠腺瘤检出率及随访结果筛查组共发现大肠息肉筛查组共发现大肠息肉773例，腺瘤例，腺瘤497例例筛查人群中腺瘤发生率筛查人群中腺瘤发生率22.08%切除所发现的腺瘤，切除所发现的腺瘤，16年随访中年随访中1例癌变例癌变（1/497=0.2%），大大低于文献中腺瘤恶，大大低于文献中腺瘤恶

14、变率变率4-11%的报告的报告世界华人消化杂志2004;12(1):137-139大肠腺瘤的药物治疗干预腺瘤的阿司匹林预防272272例有结肠腺瘤史的病人每天口服例有结肠腺瘤史的病人每天口服160160或或300mg300mg阿司匹林或安慰剂，共阿司匹林或安慰剂，共4 4年年1 1年时年时238238例患者完成结肠镜检查例患者完成结肠镜检查:126126个阿司匹林组中个阿司匹林组中3838例发现至少例发现至少1 1个腺瘤（个腺瘤（30%30%）112112例安慰剂组（例安慰剂组（41%41%）有息肉）有息肉两组大于两组大于5mm5mm腺瘤分别是腺瘤分别是1313个（个（10%10%）和）和26

15、26个（个（23%23%）（）（P0.01)P0.5cm0.5cm腺瘤，半年内切除腺瘤，半年内切除阿司匹林口服阿司匹林口服300mg/300mg/天天,对照组服安慰剂对照组服安慰剂其中其中853853例在例在3 3年中进行了第二次结肠镜检查年中进行了第二次结肠镜检查434434例服阿司匹林中例服阿司匹林中9999（22.8%22.8%）复发复发419419例服安慰剂中，例服安慰剂中，121121例（例（28.9%28.9%）复发）复发发生晚期腺瘤发生晚期腺瘤:阿司匹林组阿司匹林组4141例（例（9.4%9.4%）；安慰剂组）；安慰剂组6363例（例（15%15%）结论是结论是每天服阿司匹林可减

16、少结肠腺瘤复发。每天服阿司匹林可减少结肠腺瘤复发。RICHARD F.A.LOGAN GASTROENTEROLOGY 2008;134:2938腺瘤的阿司匹林预防635635例结肠癌中例结肠癌中517517例至少作了一次结肠镜检查，并在进例至少作了一次结肠镜检查，并在进入查前入查前4 4个月内切除所有发现的息肉个月内切除所有发现的息肉每天口服每天口服325mg325mg阿司匹林阿司匹林,或安慰剂，平均随访或安慰剂，平均随访3131个月个月325mg325mg阿司匹林组阿司匹林组17%17%发生腺瘤，平均息肉数发生腺瘤，平均息肉数0.30.3个个;安慰剂组安慰剂组27%27%发生息肉，息肉数发生息肉，息肉数0.50.5个个（P=0.003P=0.003）阿司匹林组发生息肉的阿司匹林组发生息肉的RR=0.65,RR=0.65,两组不良反应相同两组不良反应相同结论：结论：每天口服阿司匹林可以降低结肠癌手术后每天口服阿司匹林可以降低结肠癌手术后 患者发生腺瘤的比率患者发生腺瘤的比率 Sandler RS N Engl J Med 2003;348:883890.小剂量阿司匹林预防效果更好11