医院质量与安全控制指标体系Word下载.docx

1、15.住院终末病历甲级率（二级质控）90%（无丙级病案） 16.住院环节病历优级率90% 17.门诊病历合格率90% 18.门诊处方合格率95% 19.出院病历7日归档率100 20.各种检查申请单合格率90% 21.法定传染病报告率100 22.三基三严考试合格率100% 23.岗位职责考核合格率100% 24.住院超30天患者病情分析率100% 25.出院患者随访率80% 26.院内急会诊到位时间10分钟，获得会诊结果时间30分钟 27.住院手术死亡率 0.28 28.手术前后诊断符合率90 29.麻醉术前、术后访视率100% 30.麻醉死亡率0.02 31.产后出血率5% 32.围产儿死

2、亡率15 33.清洁手术切口甲级愈合率97 医技指标 34.CT检查阳性率70% 35.大型X光机检查阳性率70 36.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理 37.符合临床路径标准的患者入组率50% 38.入组后完成率70% 39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理 40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理 41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理 42.30天内非计划再次住院比例下降或合理 43.并发症比例下降或合理 44.非计划再次手术比例下降或合理 45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 药品使用指标 46.医院抗菌药物品种35个。47.

3、药品收入占业务总收入25% 48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标） 49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标） 50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标） 51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用24小时）（各科另有指标） 52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时） 临床用血管理 53.开展成分输血比例90 54.输血申请单审核率100% 医院感染管理 55.无菌切口感染率1.5 56.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 57.医院感染现患率10 58.医院感染暴发事件例数0 59. 医

4、院感染现患调查核查率96% 60.全员手卫生依从性80、洗手方法正确率95% 61.重点部门洗手方法正确率100% 62.医疗器械消毒灭菌合格率100 护理服务指标 63.基础护理合格率（合格分12分）100 64.特、一级护理合格率90% 65.危重患者护理合格率（合格分90分）85 66.年压疮（可避免的）发生率 0 67.年护理事故发生次数 0 68.优质护理服务病房覆盖率60% 69.核心护理制度落实率100% 70.患者身份识别正确率100% 服务指标 71.门诊挂号、缴费、取药等候时间10分钟 72.急诊留观时间72小时 73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度90 74.职工

5、对医院行风总体评价满意度90 75.职工对院务公开满意度90 76.职工对医院职能科室满意度90 77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度90 78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度90 79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度90 80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度90 81.已出院患者对医疗服务满意度90 82.门诊患者满意度90 83.住院患者治疗膳食就餐率60% 84.职工对医院饭堂服务满意率90% 安全生产指标 85.急救物品完好率100 86.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 87.人员掌握灭火器使用率100 88.大型医疗设备安检率100% 8

6、9.大型后勤设备合格率100% 90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100% 91.依法执业、持证上岗率100% 92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室 1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告之率100% 3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术手术安全核查制度与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。7麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医

7、师知晓率100% 8麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 9手术设备、器械保养合格率100% 放射科 1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员80% 2.误诊率2 3.X线报告单质量合格率95 标准：填写项目完整；报告内容全面；运用医学术语恰当准确；填写认真；字迹清晰；签字、盖章清晰无误。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。5.设备运行完好率在95%以上。6.X线片保管达标100 索引完整、准确；查阅制度严格执行；无丢失 7.X线甲片率40，废片率3 8.发报告及时率100 要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；

8、门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果2小时；急诊检查自检查结束至出具结果30分钟；病房平诊平片次日报告。9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度90% 10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 功能检查科 1.超声诊断与临床诊断符合率90 2.超声定性、定位诊断符合率90 3.心电诊断与临床诊断符合率90 4.心电图图像优良率95 5.检查单报告合格率100 无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。6.发报告及时率100 门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间30分钟。7.患者、医师、护理

9、人员对功能检查科服务满意度90% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科 1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。2.检验报告格式规范、统 一，合格率95% 3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率90%（要求：生化、免疫急查项目2个小时出报告；生化、免疫常规项目1个工作日出报告；微生物常规项目4个工作日；血、 尿、便急查开始到出具报告时间30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。） 4.报告单审核率100% 5.规范操作合格率95% 6.项目比对95% 7.相关人员对化

10、学危险品制度和预案的知晓率95% 8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度90% 9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科 1.输血科人员对输血相关制度知晓率95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。6.发血及时率100 7.血液报废率0.3 8. 患者、医师、护理人员对输血科服务满意度90% 病理科 1.病理与临床主要诊断符合率90 2.常规诊断报告准确率97% 3.病理诊断报告

11、在5个工作日内发出90% 4.病理报告书内容与格式书写合格率90% 5.标本交接制度与流程相关人员知晓率95% 6.常规切片的优良率95% 7.石蜡切片诊断准确率95% 8. 患者、医师、护理人员对病理科服务满意度90% 高压氧室 1.空气加压舱内氧浓度23% 2对入舱患者安全教育率100% 3每年事故发生率为0 4.按照规定安排医用氧舱定期检验100% 供应室 1.感染控制制度与措施的执行率100% 2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100% 3.处理后待灭菌物品合格率98% 4.“两下”（下收、下送）及时率100% 5. 临床、医技科室对供应室服务满意度90% 6.必须采购

12、的物品入库合格率100% 按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门 诊 1.实行医师首诊负责制率100 2.门诊日志登记合格率90% 3.门诊病历书写合格率90% 4处方合格率95% 5申请单书写合格率90% 6法定传染病报告率100% 7计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100% 8特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 9. 预约诊疗率 20 % 急诊科 1.危重病人抢救成功率80 2.留观病历甲级率90，无不及格病历 3.门诊处方合格率95 4.门诊病历书写格式合格率90 6.实行医师首诊负责制率100 7.实行24小时应诊达100 8.法定传染病报告率100%

13、 9.急诊留观时间72小时 10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率70% 11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者80% 12.急诊患者抗菌药物处方比例40% 13.“五机八包”合格率100% 14.抢救物品完好率100% 15.急诊人员设备操作与技能考核合格率95% 16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 药剂科 1.处方正确执行核对程序95% 2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率9

14、5% 3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 、一品多规或多剂型药品）， 储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一警示标识，符合率 95%。4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 99.8% 5药品库房帐、卡、物符合率100% 6药品入库验收率100% 7.库房发出药品质量合格率100% 8调剂室年出门差错率0.01% 9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评 10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。11.采购抗菌药物品

15、种35种 12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项） ：（1）住院患者抗菌药物使用率60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例20% （3）急诊患者抗菌药物处方比例40% （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85% 14.药品品种集中招标采购率80（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%） 15.药品采购入库合格率100% 16.药品报废率0.2 17.病人取药等候时间10分钟 18. 患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度90% 体检部 1.健康体检建档率100% 2体检报告回报合格率100%

16、 医保和物价管理办 1. 抽查在院病历：月科5份 2. 抽查出院病历：3.医药价格档案资料完整率100 4.医疗服务收费政策传达率100% 5.投诉（医保、物价）处理及时率100% 6.医保项目检查完成率100% 7.物价执行情况检查完成率100% 住院收费处 1.挂号、收费等候时间10分钟 2.收费准确率100% 3.处方错漏收费、差错率2 4.现金收据和报帐正确率100 职能科室质量管理目标 职能科室共同质量管理目标：1完成政府指令性任务100% 2手卫生依从性60% 3员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95% 4医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80% 5科室员工对本科室主要目

17、标知晓率80% 6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率90% 7卫生技术人员年度继续医学教育达标率95% 8. 对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率95% 9综合满意度90% 党 办 1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年2次）100%、考核合格率90% 2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率90% 4.医德医风个人档案建档率100% 5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100 6.传达党委集体决议准确率100，及时率100 7.

18、相关投诉调查处理及时率100 8.医务人员医德医风及党员教育率100% 9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100% 院 办 1. 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率80%（考核）。2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100 3.紧急通知传达、报告上送及时率100 4.相关投诉调查处理及时率100 5.各类通知、文件下发及时率100% 6.外来文件、院内受控文件建档率100% 7.文件审批发放及时、准确率100% 8.院长办公会决议督导及时率100% 9.主持召开相关会议及时完成率100% 10. 三重一大（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率1

19、00%、全院员工考核合格率80% 人事科 1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数80% 2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100 3.办理各种请销假手续合格率100 4.医院人事档案建档率100 5.人事工作投诉调查处理及时率100 6.岗前培训率100%，合格率95% 医务科 1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率95% 2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分80分；心肺复苏术合格分90分）合格率95% 3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率95% 4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100% 5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率90%。6

20、.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率85% 7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率95% 8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率95% 9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率95% 10.卫技人员年度继续医学教育达标率90% 11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 13.新技术准入论证、审批、监管率100% 14.年度住院病案总检查数占总住院病案数70% 15.对实施临床路径管理的科

21、室考核覆盖率100% 16.医疗质量安全事件报告率90% 17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100% 18.院内急会诊到位时间10分钟，合格率75% 19. 相关投诉调查处理及时率100 医患纠纷协调办 1.医疗投诉登记率100% 2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上 3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100% 护理部 1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率95% 2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分80分；3.护理人员年度继续医学教育达标率90% 4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 5.对护理人员“患者跌倒、坠床

22、等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率95% 6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率95% 7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率95% 8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数16.6% 9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率80% 10.开展优质护理病房数60% 11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率80% 12.年度目标达标率95 13. 相关投诉调查处理及时率100 医院感染管理科 1.重大医院感染责任事件为0 2.院内感染发病

23、率10 3.院内感染漏报率10 4.医院感染现患率调查实查率96% 5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准 6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率95% 8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100% 9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100% 10.医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%） 质管办 1.质量管理考核汇总及时率100 2.质量管理简报出版及时率100% 3.各科举报质量问题调查

24、处理及时率100% 4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100% 5.督导检查完成率100% 宣传科 1.按规定时间出板报，完成率100% 2.医政工作信息公报及时率95% 3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100% 4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率95% 信息科 1.计算机故障处理及时率100（特殊除外） 2.全院计算机建档率100% 3.系统数据备份及时率100% 4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效） 5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100% 7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100%

25、病案科 1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100% 2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率95% 3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 4下科室收取病历及时率100% 5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断 正确率100%。预防保健科 1.法定传染病报告率100% 2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100% 4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100% 门诊部 1.门诊处方合格率95 2.门诊病历书写格式合格率90 3.实行医师首诊负责制率100 4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率95%、知晓率90% 6.采血、收费、发药窗口等候时间10分钟 7.护理工作满意度95% 总务科 1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95% 2.特种设备按期年检，完好率1