肺癌Word格式文档下载.docx

1、二、病理及分型 肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿向支气管腔内生长，引起其不同程度阻塞，向腔外生长，侵犯周围组织并通过淋巴、血行、支气管转移扩散。 肺癌分布情况：右肺多于左侧，上叶多于下叶。 中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者。1 组织学分类： （1）鳞状细胞癌：约占30-50%、年龄大于50岁、男性多见，中心型肺癌多见约占2/3，分化：高、中、低。生长速度较慢，对放疗中敏，通常先淋巴后血行转移，与吸烟关系密切。 （2）腺癌约25-30%，发病年龄偏小，女性相对多见。周围型肺癌多见。生长较慢，对放化疗不敏感往

2、往在胸x线检查时发现，肺周有圆形，或椭圆型分叶肿块，可早期发生血行转移，淋巴转移较晚发生。 （3）小细胞癌（未分化小细胞癌），占15-20%。发病年龄较轻，男性多见。中心型肺癌多见。与吸烟关系密切，特别是长期大量吸烟者，恶性程度高、生长快，出现淋巴、血行转移早。对化疗、放疗敏感，但总体预后差。 （4）大细胞癌，甚少见，分化程度低，常在脑转移后被发现。预后很差。 另外：混合型肺癌：腺癌中有鳞癌组织（腺鳞癌），鳞癌中有腺癌组织，或鳞癌与小细胞癌并存。2 大体标本分型 （1）管内型占2.7%，局限于腔内，呈乳头状息肉、菜花状，造成部分、或全部阻塞。出现局限性肺气肿、阻塞型肺炎，肺内肿块不明显，痰查癌

3、细胞阳性。纤维支气管镜可见，鳞癌多见。 （2）管壁浸润型 7.7%，沿管壁纵轴生长、蔓延、致支气管 粗 糙增厚、狭窄。肺部肿块不明显。未分化癌鳞癌多见。 （3）球型 31.8%，多发段以下支气管，很快穿透管壁向肺组织生长成球形，体积小，最大3 cm，缘光滑。 （4）巨块型 57.5%，不规则，与周组织分界不清，分叶3 cm，可见空洞。 （5）弥漫浸润型 0.3%，肺内弥漫性浸润，肺实变， 多为肺泡癌。3 按部位分型 （1）中央型肺癌 占60-70% 鳞癌、小细胞未分化癌多见 （2）周围型肺癌 占30-40 腺癌多见，少数为鳞癌。4 早期肺癌 （1）癌肿限于支气管壁内无外侵，无淋巴结、脏器转移的

4、中央型。 （2）病灶最大直径2cm，无淋巴脏器转移的周围型。 （3）隐性癌， 在痰中查到癌细胞， 余检查结果阴性。三、肺癌的转移方式 1、局部直接蔓延 癌肿沿支气管壁并向腔内生长，造成腔部分或完全阻塞。可侵入邻近肺组织，可穿过叶间裂侵犯其它肺叶，但胸膜血管、心包起一定阻抑作用。临床见肺门部被癌肿侵犯成冰冻、粟粒、桔皮样变，但心包内血管可完整无损，可切开心包，处理肺血管，扩大手术适应症。 2、淋巴转移 最常见的转移途径。肺内密布丰富淋巴管，肺癌在肺呼吸运动挤压下，很容易出现淋巴转移。首先达肺斜裂、肺周围淋巴结（N1）后引流到肺门周围、隆突下淋巴结（N2）、纵隔淋巴结N2，锁骨上淋巴结（N3，一般

5、发生于同侧，亦可发生于对侧（交叉性转移）（N3）侵入胸壁膈肌后 腋下淋巴结、上腹主动脉旁淋巴结转移。 3、血行转移 血行转移是肺癌的晚期表现。肺内血管丰富，癌细胞侵入静脉机会很多，小细胞腺癌多见血行转移。常见转移部位：肝50% 骨1/3 肾上腺30-40% 肺25-35% 脑1/4-1/3 脾5% 其它部位： 如眼、皮肤、小肠、舌 ，口腔粘膜偶见转移。四、临床表现 可分为局部、肺外转移症状和体征。 1、咳嗽 55-81%首发症状，产生部位不同，表现不同，癌肿在支气管粘膜上生长时，典型者为阵发性刺激性呛咳，一般无痰或少量泡沫白痰，如合并感染时痰量增多。 2、血痰 亦为首发症状之一，占19-45%

6、，向歇性、反复少量血，鲜红，可带血点、血丝、少量咯血，大咯血少见。持续数日，诊断意义大。细胞学检查阳性率高。 3、胸痛 多轻度隐痛，以胸痛为首发症状占24-27%。 4、发热 肿瘤压迫或阻塞支气管后引起肺部感染，出现肺炎，肺不张，为中央型肺癌主要症状，首发症状占10%，38左右，抗炎治疗有效。而癌性发热，药物治疗无效，手术切除后可退热。 5、胸闷、气急 多为肿瘤阻塞气道，首发症状占6.6-13%。晚期者，可因广泛肺内扩散、大量胸水、心包积液引起。 6、其它症状和体征 （1）侵犯胸膜，胸部持续、尖锐剧烈疼痛 ，一般止痛药无效 （2）心包受侵、心包积液。 （3）喉返神经受累致声音嘶哑。 （4）上腔

7、静脉综合症 右上纵隔淋巴结转移，压迫上腔静脉、奇静脉，头面颈、上胸静脉回流障碍致水肿，静脉紧张。 （5）臂丛神经压迫综合症 肺上沟瘤（鳞癌），压迫臂丛神经，顽固性疼痛及肌萎缩。 （6）Horner氏综合症 肿瘤累及交感神经链，星状神经节，出现同侧眼睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小、无汗、感觉异常。 （7）肝转移 （8）骨转移 （9）脑转移 （10）异位内分泌作用 骨关节肥大， 杵状指（趾），黑棘皮症，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛。 （11）压迫症状 吞咽困难，多为转移淋巴结外压食管。五、诊断 （强调早期诊断） 1 肺癌的x线表现 准确性占80%以上。（1） 中央型肺癌 直接征象肺门肿块

8、阴影，早期无异常间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张 （2）周围型肺癌 位置 右左 ，上下报导3mm肿物可显示，但实际上1-2cm肿 不一定能显像。肿块倍增时间30天，或大于16个月，恶性可能性小肿块形态 圆、椭圆、不规则，1/3有分叶密度较高 大于3cm，高而匀边缘 癌由肺衬托多清晰，有30%周围型肺癌呈毛刺征胸膜凹隔征 （牵曳征） 肿瘤表面胸膜皱缩凹隔 向肿瘤内牵曳，成尖端指向肿瘤“”状形空洞 鳞癌多见，呈不规则、偏心、中心很少有明显液平面。少数合并胸水，肋骨破坏2 胸部CT检查精细地对肺、纵隔、胸壁、骨骼扫描，密度分辨率高，对微小肿瘤病变，气管内病变，肿瘤边缘，内部结构及肺癌与纵隔，肺门淋

9、巴结的关系，胸膜、胸壁病变可清楚显示，对TNM分期，制定治疗计划，估计手术切除，判断预后方面作用重要。MRI发现靠近血管结节，显示侵血管范围、程度、不用增强。3 癌细胞学检查痰检准确率80%，中央型、带血痰、周围型伴空洞，阳性率高，早期诊断的重要方法。（1）30分钟送检（2）中心型周围型阳性率（3）上叶下叶（4）鳞腺癌未分化癌（5）第 1次阳性率38.5,第2次65,第3次87.3,大于3次90（6）肿瘤大于2cm，阳性率高4 支气管镜检查 中心型肺癌阳性率高，可见到肿物,行活检涂片5 纵隔镜检查 观察气管前 隆突下及两侧支气管区淋巴结情况，可活检,明确有否转移6 放射性检查,肺扫描检查 癌细

10、胞与放射性核素有亲和性, 出现放射性核素浓集影像。7 经胸壁穿刺 组织检查 周围型肺癌多甲，阳性率70-80%，可产生气胸、血胸、感染、扩散。8 转移灶活检 切取病灶，或抽取组织涂片 9 胸水检查 10 剖胸检查 六、肺癌TNM分期 0期（TisNoMo） IA期（T1NoMo） IA期（T2NoMo） IIA期（T1N1Mo） IIB期（T2N1Mo T3NoMo） IIIA期（T3N1Mo T3N2Mo） IIIB期（T4N0-4Mo T0-4N3Mo）期（T0-4N0-4M1）七、鉴别诊断 （1）周围型肺癌 结核球部位 任何部位 上叶尖后，下叶背段 大小 3cm 3cm形状 分叶、不规则

11、肿块 圆形、椭圆形边缘 有细小毛刺、切迹，凹陷征 光滑、锐利、可有粗大条索形密度 较均匀、无钙化 不均匀、有密度增浓影、钙化空洞 偏心、厚壁不规则 壁薄、内壁光滑卫星灶 罕见 多见达5%生长速度 病程短、生长快 病程长、发展慢癌检 瘤细胞（+） 结抗菌阳性（2）栗粘性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌鉴别，前者青年，中毒症状。（3）肺门淋巴结结核与中心型肺癌，前者青少年，中毒症状。肺癌与肺结核合并存在。（4）肺部良性瘤、 错构瘤，纤维瘤，软骨瘤。 病程长，无症状。（5）支气管腺瘤、低恶性肿瘤、发病年龄轻，女性高，往往需探查术 。（6）支气管肺炎，早期肺癌产生阻塞性肺炎，易误诊，支气管肺炎发病急，症状

12、明显，抗炎后症状消失快。（7）肺脓肿，癌性空洞与之鉴别，肺脓肿急性期明显感染症状，痰多脓性，空洞壁薄，内壁光滑，有液平 。（8）纵隔淋巴肉瘤与中心型肺癌鉴别，前者生长迅速，但有其它部位淋巴结肿大。 八、治疗（一）治疗原则 I期 手化 1、Nsclc II期 手化放 IIIa 化后争取放或手放后争取化或手手+放+化 IIIb 以化疗或放疗为主 选择性化疗和一般性内科治疗2、Sclc I期 手+化 II期 化+ 手+化 IIIa 化放为主，疗效显者+手+化 IIIb 化疗为主 同IIIb（二）手术治疗：除IIIb、外，均可依情况选择，我国术后3年生存率40-60%，5年生存率23-47%，手术死亡

13、率3%手术治疗原则：最大限度地切除原发病灶及胸内可能转移的淋巴结，最大限度地保留正常肺组织。 1、局部切除术：楔形节除癌灶，肺段切除，适于癌灶体积小，年老体弱，肺功能差，癌分化的恶性度低，可能耐受肺叶切除病人。 2、肺叶切除术：最常用术式 ，适于癌局限肺叶内，无明显淋巴结肿大，若累及两叶或叶间支气管，行两叶切除术。 3、支气管瘤状肺叶切除术：对于癌瘤累及叶支气管和主支气管远心端 ，局限性累及肺动脉干者，可行肺叶瘤状切除术或双瘤状肺叶切除术。 4、主肺切除术：适于肺功能较好，能耐受全肺切除，非本术式不能切除病灶者，但应尽量避免行右全肺切除术。 5、隆突切除成形术：对于侵犯主支气管近心端， 同侧气管下端侧壁者。 6、肺上沟瘤切除术：包括整块切除受累肋骨，部分椎体，肺上叶。（三）放疗：属局部治疗，设备主要有60Go治疗机，加速器，小细胞癌放疗敏感 、鳞癌其次 ，腺癌最低。可术前放疗，术后辅助放疗，放、化疗结合亦可行姑息性放疗，减轻症状。（四）化疗：分化程度低，特别是小细胞未分化癌，疗效好。Nsclc 化疗方案“COAP”“善诺”Sclc 化疗方案“CE”方案（五）中医中药治疗（六）免疫治疗：特异性非特异性免疫。特异性免疫：白介素，肿瘤坏死因子，抗肿瘤核糖核酸非特异性免疫：卡介菌、转移因子、干扰素、胸腺肽、左旋米唑。