糖尿病分级诊疗指南版Word文档格式.docx

1、24kgm2即为超重，28kgm2为肥胖。4、筛查方法和频率：对高危人群进行筛查，方法推荐采用口服葡萄糖耐量试验OGTT（同时检查FPG和2 hPG）。如检测OGTT有困难， 可筛查FPG。但是仅筛查FPG，会有漏诊的可能性。如果 OGTT结果正常，3年后应重复检查。糖尿病风险评分（评分表如下）超过25分者，建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定是否有糖尿病。表2 糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20-2425-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身体质量指数（kg/m2）2222-23.9124-29.9330

2、5腰围（cm）男性75，女性70男性75-79.9，女性70-74.9男性80-84.9，女性75-79.9男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.9男性95，女性9010收缩压（mmHg）110110-119120-129130-1396140-149150-159160糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无有性别女性男性2（三）、糖尿病的诊断糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。目前，我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（表3、4）和糖尿病的分型体系

3、。空腹血糖（Fasting Plasma Glucose,FPG）或75g餐后2小时血糖（2hour Plasma Glucose,2hPG）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及OGTT后2hPG值。空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG）和糖耐量减低（Impaired Glucose Tolerance, IGT）是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。IFG定义为FPG升高，即FPG在6.1-7.0mmolL之间同时2hPG7.8mmol/L。IGT则定义为2hPG升高，2hPG在7.8-11.1mmolL之间，同时FPG

4、1.5 mg/dl（133molL），女性1.4 mgdl（124molL）或肾小球滤过率（GFR）45 mlmin、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应停用二甲双胍48小时。（2）、磺脲类：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。（3）、格列奈类：餐时血糖调节剂。可在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。（

5、4）、一糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类（TZDs）或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需口服葡萄糖。（5）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂）：单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。（6）、噻唑烷二酮类（TZDs）：体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级级以上）、活动性肝病

6、或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。2、两种口服药物联合治疗联合原则：同一类药的不同药物之间应避免同时应用；不同作用机制的药物可以两种联用，如需要也可2-3种联用。3、胰岛素治疗胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素（第l代胰岛素）、人胰岛素（第2代胰岛素）和胰岛素类似物（第3代胰岛素）；根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。动物胰岛素常用于糖尿病酮症等需静脉滴注

7、胰岛素时。表6 我国常用的降糖药物化学名英文名每片（支）剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间 （h）半衰期（h）格列本脲glibenclamide2.52.5-15.016-2410-16格列吡嗪glipizide2.5-30.08-122-4格列吡嗪控释片glipizide-XL5.0-20.06-12（最大血药浓度）2-5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080-32010-206-12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030-12012-20格列喹酮gliquidone30-1801.5格列美脲glimepiride1，21.0-8.024消渴丸（含格列本脲）Xia

8、oke Pill1（0.25mg）5-30（1.25-7.5mg）二甲双胍metformin250、500、850500-20005-61.5-1.8二甲双胍缓释片metformin-XR5006.2阿卡波糖acarbose50，100100-300伏格列波糖voglibose0.20.2-0.9米格列醇miglitol50100300瑞格列奈repaglinide0.5、1、21-164-6那格列奈nateglinide120120-3601.3米格列奈钙片mitiglinide calcium30-600.23-0.28（峰浓度时间）1.2罗格列酮rosiglitazone4-83-4罗格

9、列酮+二甲双胍rosiglitazone/ metformin2/500吡格列酮pioglitazone15-452（达峰时间）3-7西格列汀sitagliptin10012.4西格列汀+ 二甲双胍sitagliptin/metformin50/50050/1000沙格列汀saxagliptin5 维格列汀vildagliptin利格列汀linagliptin1.5（达峰时间）阿格列汀alogliptin251-2（达峰时间）21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml, 0.6/2.4ml0.01-0.022.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6-1.8注意事项：以上药

10、物中，二甲双胍（片剂、胶囊）、格列本脲（片剂）、格列吡嗪（片剂）、格列美脲（片剂）、阿卡波糖（片剂、胶囊）为国家基本医药目录（2012年版）中的药品；也是安徽省公立医疗机构基本用药目录（2014年版）中的药品。以上药物均可在各级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血糖事件发生；二甲双胍使用时须注意肝肾功能；罗格列酮使用时须注意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但是价格比较昂贵。 表7 常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间（min）峰值时间（h）作用持续时间（h）短效胰岛素（RI）15-605-8速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-151-2（赖脯胰岛素）1.0-1.5

11、4-5（谷赖胰岛素）中效胰岛素（NPH）2.5-35-713-16长效胰岛素（PZI）8-10长达20长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2-3无峰长达30（地特胰岛素）3-14长达24h预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5 2-1214-24预混胰岛素（50R）0.510-24预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30） 0.17-0.331-4（预混赖脯胰岛素 25） 0.250.5-1.17（预混赖脯胰岛素 50，预混门冬胰岛素 50）以上胰岛素中动物胰岛素、重组人胰岛素（短效、中效、预混30胰岛素）为国家基本医药目录（2012年版）中药品；也是安徽省公立医疗机构基本用药目录（20

12、14年版）中药品。以上胰岛素在各级医院均可使用，如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物，任何胰岛素在使用时须注意低血糖事件。4、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能够降低糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病的患者中，采用降压措施，特别是使用ACEI或ARB类药物，可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，同时采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）

13、和应用阿司匹林的措施，以降低心脑血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。五、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准、各级医院服务对象（一）、目标充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生降低致残率和病死率。（二）、分级诊疗服务流程既往有血糖异常记录，但不能明确诊断者明确诊断的T2DM患者基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）转诊至县级或城市二级以上医院处理转诊至县级或城市二级以上医院筛查并发症转诊至县级或城市二级以上医院糖尿病教育评估并确定治疗方案适时复诊不适随诊明确诊断为T2DM患者未达到糖尿

14、病诊断标准者需要专科医师调整治疗方案出现需上级医院诊疗的新情况复诊取药，日常糖尿病教育病情稳定控制良好（三）、双向转诊标准糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）和专科医疗机构各自的优势。1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准：（1）初次发现血糖异常者。（2）病因和分型不明确者。（3）儿童和年轻人（年龄25岁）糖尿病患者。（4）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（5）有明确糖尿病家族史，至少2至3代。（6）糖尿病急性并发症：随机血糖16.7mmolL伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿

15、病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒）。（7）反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖（因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖14080mmHg：血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C2.6mmoLL。（9）糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。（10）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。（11）血糖波动较大（低血糖与高血糖交替），基层医疗卫生机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（12）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（13）糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外）、糖尿病合并其它内分泌疾病。（14）明确诊断的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。（15）糖