科室医疗质量与安全管理工作总结Word文件下载.docx

1、1.病历质量书写规范情况。我院病案质量管理委员会对我院 XX年1-11月份归档病历进行抽查， 共抽查了 3856 份病历，覆盖全院各临床科室， 涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、 病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委 托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病 历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码 填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录 内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅 助检查报告单而无医嘱等相关问题） 。 病历分级汇总如下： 图例表明：我院自XX年

2、1-11月份，甲级病历呈上升 趋势，乙级及丙级病历呈下降趋势。表明我院病历质量有改 进，医疗质量有提高。但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一 步提高。 2. 归档病历中门诊与出院诊断符合情况。图例表明：XX年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量 正在提高，医务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运 营中。 3. 平均住院日分布情况。 XX 年以来，我院同期 “平均住院日”呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一 直持续整改，坚持以“等级医院评审”为契机，以服务病人 为终点，持续改进医疗服务，尤其是开展“单病种”及“临床

3、路径”有明显成效。 年-XX年临床路径实施情况分析。XX年-XX年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、 入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中 XX年入组率较XX年低4%经引起重视，加强管理之后， XX年明显升高。从上表可看出，除 XX年4月份以外，我院每月临床路径指标篇二： XX 年医疗质量及医疗安全管理工作总结 医疗质量及医疗安全管理工作总结 XX 年，根据医院医 疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标， 并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不 断改进和完善，现将 XX 年医疗质量和医疗安全管理工作总 结如下：一、依法执业管理 为进一步加强依法执业

4、的执行与落实，保障医疗安全， 医务科加强对全院的依法执业进行检查、 督导、落实、反馈、 组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入 关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。二、制度建设、继续完善各项制度 在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、 药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对 全院各临床科室进行质量检查。严格按照病历书写基本规 范的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。四、主要存在的缺陷1、医疗质量： （ 1）部分科室的医疗文书质量较差：主 要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病 历中出现许多

5、逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院 诊断不一致等） ，重要异常检查结果无分析、无记录，诊断 依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字， 日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。 （ 2）部分科室抗生素使用不规范（ 3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执 业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做 到诊断有标准，治疗有依据。3、做好病历书写基本规范 （XX 年版）的培训工作， 提高病历书写质量。强化“三基三

6、严” ，不断提高医务人员 业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗 质量管理制度和责任。6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医 务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期 进行病历督导检查，至少每月一次。篇三： XX 年上半年医疗质量安全管理工作总结XX年上半年医疗质量安全管理工作总结年年初以来，根据医院 XX年医疗质量管理委员 XX会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。 但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现 将XX年半年医疗质量管理委员会工作总结如下：一、

7、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与 落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进 行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织 2-4 次全院性法律法规学习，科室每月学习 1-2 次，全年 定期组织全院性考试，学习内容以中华人民共和国传染病 防治法、医疗机构管理条例 、执业医师法 、母婴保健 法、医疗事故处理条例 、药品管理办法及麻醉药品 和精神药品管理条例等，要求每次学习有记录，加强执业 准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要 求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导 下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。 为应对上半年医

8、疗纠纷和投诉不断上升的局面， 6 月至 9 月 组织开展了医德医风教育活动。通过学习，提高了全院职工 依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有 了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至 目前为止，今年上半年全院医疗纠纷发生 10 件，无医疗事故发生。二、 制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量 检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容： （ 1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、 疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况， 三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨

9、论记 录本的内容，了解各项制度执行情况。 （ 2）加强前五位住院 病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。 （ 3）督 促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案和 临床路径。（4）病历书写和病案管理：严格按照中医病历 书写基本规范的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检 查，有效降低了缺陷病历率。为配合病历书写基本规范（XX版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临 床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知 的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知 书中。严格执行病历书写基本规范 ，把运行病历的检查 作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、

10、首 次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知 情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内 容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗 纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、 知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问 题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历 按规定处罚。2、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训 计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医 疗技术水平；医务科每年组织 2-4 次培训学习，进行 2 次考 核，定于 6月和 12 月进行。三、质量管

11、理初见成效1、实绩： 今年 1-6 月，门诊量 15582人次，同比增长 %， 急诊 847 人次，危重病例抢救 31 人次，平均留观时间天； 出院病人数为 6241 人次、同比增长 %；全院病床工作日为 51210 天、同比增长 %；病床使用率为 %,同比增长 %；, 病床周 转次数、同比减少 8%；平均住院天数天、同比减少天；手术 例数为 541 例，同比增长 %；各种辅助检查和很多指标都有 不同程度的提高：其中：胃镜检查 452 人次；服务理念改善 了,加强医患沟通 ,促进了医患关系的和谐发展 , 医患矛盾减 少，医疗纠纷下降 , 加强了对患者知情同意权及隐私权的保 护工作。2、医疗质量

12、 近半年来，全院总的来说，医疗质量较上 年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制 度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用 药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来，加强医患沟通建设 , 把医患沟通纳入质量管理范畴， 要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情， 所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的 病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见， 把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （ 2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满 意度中查找不足，对每条缺陷认

13、真调查，落实及反馈，随时 改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （ 3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降。四、上半年度主要存在的缺陷 1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签 字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理 不严格情况。2、医疗质量：主 要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多） ， 术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。 （ 2）抗菌 素应用， 部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 （3） 门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。五、持续改进措施 1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执 业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执

14、业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做 到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和 费用之目的。3、继续做好病历书写基本规范 （XX 年版）的培训工 作，提高病历书写质量。强化“三基三严” ，不断提高医务 人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医 患关系5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。 墨江县人民医院医务科 XX 年 7 月 15 日 篇四： XX 年医疗质量安全工作总结汇报XX年医疗质量安全工作总结汇报XX年我院在党和国家的关怀下， 在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增

15、添了现代化诊疗设备。服务能力、诊疗技术同步提升，医院 的发展迈上了新的台阶。院领导及时调整了工作思路，从抓 硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗 质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新 和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制 合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提 高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较 往年显著下降。全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围一、领导重视 全员参与 院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为 医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏 或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此

16、，加强医疗质量安全 管理是医院工作中的重中之重。要求管理部门抓要害，员工 抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。（一）注重安全教育 强化安全意识1. 结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳 光心理教育研究所首席心理咨询师、培训师刘希良教授来院，做“好医德、 好医风、 好人生” 专题讲座。 全院 300 多人深受教育，从根本上认识到做一名优秀医务工作者，除 具备精湛诊疗技能外， 还应具有良好的个人素养， 职业道德， 严谨的工作作风，无私的奉献精神。2. 年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会， 会上组织学习了侵权责任法 、执业医师法等相关的法 律法规，总结分析了上年度不安全事

17、件，激发职工对发生在 自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感 受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。3.开展案例教育活动， 8 月初召开了医疗纠纷案例教育 会，会上组织学习剖析某院一起高额赔偿的医疗纠纷案例， 分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近 3 年来的医疗纠纷案例，剖析产生纠纷直接根源（二）开展专项整治 注重实际效应今年 8 月份在全院范围内开展了围期 2 周的医疗安全隐 患排查活动。成立排查领导小组，业务院长任组长，制定排 查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科 室主任是本次排查活动第一责任人， 本着“谁分管、 谁负责” 的原则，全员发动，人人参与，个个发

18、言，集思广益，全院 共计排查出较大的安全隐患 33 件，涉及到医院管理，医疗 服务，医疗设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及 时召开专题会议，制定整改措施，落实了责任人，使排查出 的安全隐患得到整改。二、健全管理机制 狠抓措施落实 医疗质量安全管理，涉及医院工作的各个方面，渗透到 诊疗过程的每一个环节，健全管理机制尤为重要，才能有条 不紊，抓住关键环节，抓住工作重点，抓住要害，才能防患 于未然，才能确保安全，有效防范医疗纠纷发生。（一）提升专业技能提高医疗质量 为了提升服务能力，我们制定了提高服务能力实施办 法，从核心制度， “六个三”管理准则落实，医疗重点环节 管理，抗生素专项治理，年

19、度目标责任书落实，患者安全十 项目标，手术安全核查等六个方面抓起，特别是抓好医疗环 节“六查”，一是主管医生每日查房不少于两次；二是上级 医师对新入、 危重、诊断未明、 治疗效果不好病人重点检查， 每周不少于两次；三是主任（副主任）或科主任查房，重点 解决疑难病例，审核新入院、危重患者诊断，治疗计划，决 定重大手术及特殊检查，每周不少于一次；四是科主任、护 士长应对科室医疗、护理质量每月按医院医疗质量自查表自 查一次；五是值班医师对全科病人必须巡查一次，危重随时 查看；六是科室护理部每月护理大查房一次，重点查护理服 务，护理措施落实，护理操作技能等。（二）提升服务满意度 不断改进工作作风 医院

20、工作的唯一金标准是患者满意，因此，提高患者满 意度是提升医疗质量、医疗安全的有效手段，在创建 人民满意医院 活动中，制订了提升服务满意度实施办法 ， 其目的是通过征集，改进，落实服务对象意见和建议来提高 患者满意度，我们的具体做法：一是逐人发放住院患者满意 度调查表，元月至 9 月份共发、放回收住院患者满意度调查 表 10569 张，回收率达，住院患者满意率在 98 以上，使 每位住院患者都有权利间接参与医院管理。二是发放“满意 医生、满意护士、满意医技工作者”调查问卷，元月至 8 月 份共发放、回收调查问卷 6859 份，评选出满意医务工作者 125 人次，均给予表彰奖励。三是发放护理质量调

21、查表，每 季度发放一次，共发放调查表 770 份，全面了解护理工作质 量。四是开好病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征 集意见和建议 100 多条，对征集到意见和建议召开专题会议 予以落实。五是发放医院工作人员满意度调查问卷，临床医 生、护士以科内住院病人数为基数，医技人员以临床医生、 护士、住院病人数为基数，窗口服务人员以临床医技人员、 护士、住院病人为基数进行综合调查，共发放调查问卷 380 份，全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评 选主要条件。（三）加强投诉处理 严格奖惩兑现 制定了医院投诉管理办法 ，健全了组织机构，指定 了专人负责，明确了工作职责，明确处理流程和办法，

22、元月至 9 月份接待较大投诉三起，被投诉三名医务人员得到 了不同程度处理，共处罚金 7200 元，同时书面检查，大会 检讨，通报批评。本办法实施以来收到显著效果，全院投诉 率较去年同期明显下降。（四）注重医疗环节 抓好质量安全 医院工作的中心是医疗工作，医疗工作重点是医疗质量， 医疗质量的核心是医疗安全，保障医疗安全的重要措施是医 疗核心制度落实。为了便于熟记核心制度，医院将核心制度 汇编成歌诀，定制成卡包，发配到每位员工手上，从而使广 大医务人员核心制度铭记率显著提高，违背核心制度的人或 事明显下降。为加强环节管理制订了医疗质量自查督查月 报制度，临床、医技科室每月将自查情况以自查表（临床3

23、5 个项目，医技 20 个项目）形式逐项自查上报质控科。职 能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查， 对存在问题，利用次日晨会予以通报。涉及共性问题在科主 任、护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。（五）加强无缝隙化管理 保诊疗环节连续性从 XX 年开始我院就实行了行政总值班履行医疗质量 查房的管理规定 ，加强夜班和节假日医疗工作督查，以保 证医院管理工作连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患， 弥补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职 能部门监管的缺陷，确保质量安全管理工作无缝隙化。篇五： XX 年医疗质量安全管理工作总结中医医院XX年医疗质量安全管理工作总结XX年我

24、院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政 策，以“主动作为创一流” 活动为契机， 以创建“二级甲等” 中医医院为目标， 紧紧围绕“以病人为中心， 以质量为核心” 的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加 强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗 安全， 努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉 的医疗服务。、医疗质量及安全管理（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理 医 院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负 责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管 理，指导、监督、检查、考核和评价医疗

25、质量管理工作，定 期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进 方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价 及信息反馈等。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度， 加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用诊疗常规 、 临床路径规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查 房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主 任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊 人 次，同比增长 %住院人次，同比增长 %床位使用率 %各类手术台次，同比增长%住院治愈好转率 % 抢救各类危重病人人次，抢救 1成功率%全年完成部分县级领导干部和部分单位企 业职工的体检工作，共计

26、人次。全县慢性病体检人次， 残疾人体检人次。 （二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量 我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三 好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排 合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整 洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加 强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动 广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满 意的护理服务。（三）开展了病历书写质量评比活动 按照国家中医药管理局 中医病历书写基本规范 和医 疗机构病历管理规定 ，进一步规范了病历管理。建立

27、考核 机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动， 加强病历书写考核。住院病历甲级病历率, 无丙级病历。（四）强化了医院感染管理 按照医院感染管理办法和 二级中医医院评审标准（XX年版）相关要求，制定了各种应 急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感 染管理重点部门的加强管理和监控。制定了医院感染管理 手册、科室医院感染质量自查本 ，成立了院感质控委员 会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废 物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为 %，医院感染率为 %，全年开展现患率次，实查率为 %，开展生物监测份，合格率 %，每季度进行院感相关 知识培训次，参

28、学率 %，全年次院感理论知识考试， 合格率 %,全年无大型院内感染发生。（五）加强急诊、急救工作 成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急 救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设 备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应 复杂情况下应急抢救工作需要。 （六）加强临床输血管理 工作加强输血管理工作，严格执行了临床输血技术规范 及医疗用血管理办法等制度，严格执行输血技术操作规 程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血 感染方案。全年输血人次，输血量毫升，成份输血100%, 无违规用血和输血差错事故发生。（七） 加强了临床检验质量控制工作 根据病原微生物

29、实验室生物安全管理条例 、科室临床实验室管理办法等有关规定，全面加强了实验室生物安 全、质量控制和管理工作；提供了 24 小时急诊检验服务， 满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控 制和室间质量评价。（八） 、传染病管理工作 按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病例，死亡病例例，无漏报、迟报和谎报病例。 疫情信息络运行正常。九）加强医师定期考核按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建 立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道 德、医德医风。继续教育学分达标。 XX年对名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。（十）临床路径管理3 针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理 规定，并牵头制定了个试点专业，个试点病种的临床路 径实施方案，全年进入路径例，入组率,变异例， 退出路径数例，临床路径例数占全部出院病例数比例 平均住院日天。（十一）中医药指导工作 在