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1、检 查 时 间监督检查人员检查内容1.行政许可情况2.建立并落实安全生产责任制情况3.建立并落实安全生产规章制度情况4.制定各岗位安全操作规程情况5.企业安全投入情况6.依法设置安全生产管理机构和配备安全管理人员情况7.安全教育和培训情况8.设置安全警示标志情况9.安全设备定期维护、保养情况10.外阜管理情况（同一区域作业和外协工程）11.是否制定并实施生产安全事故应急预案，备案及演练情况12.事故管理情况13.现场安全管理情况14.其他情况 检 查 方 式按照监管执法计划规定，采取查资料与查现场相结合的方式进行。审核意见（安监办主任） 签字：201 年 月 日审批意见（分管副镇乡长）签字：

2、安全生产行政执法文书现场检查记录被检查单位：地 址：法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 20 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是大甸子镇安全生产监督管理办公室执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：具体检查情况如下 ： 上述存在的问题已下达整改指令书。以上情况属实，无意见。（手写）陪同人员签字：检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： （负责人手写签字）20 年 月 日村级安全生产巡查记录巡查时间被巡查生产经营单位名称巡查部位发现的问题是否整改是否上报巡查人签字店面电器

3、线路库房消防器材锅炉房食堂其它12345678910村级安全生产问题和隐患台账发现的问题和隐患检查时间（年月日时分）问题和隐患单位名称检查人员是否整改和报告是 否11村级安全生产报告记录报告单位报告人报告时间（年月日时分）报告内容接收单位接收人姓名报告方式（电话或书面）中小学校幼儿园安全台账 学校名称负 责 人安全管理人员建校（园）时间办学类型所属部门班级数量教师情况学生数量安 全 防范 措 施安 全 教育 情 况安 全 监管情况检查时间检查结论整改情况人员密集场所安全台账单位名称法人代表场地面积经营项目容纳人员安全管理人员数从业人员安全设施配备安全教育培训存在的危险危害因素应急演练情况安全监

4、管情况安全生产宣传教育活动登记表活动时间活动内容活动地点参加领导生产经营单位特种作业人员持证情况登记表性别工 种工作单位领证时间操作证有效期证件编号发证机关1213值班值宿记录值班人员值班时间带班领导值班司机电话记录：接待记录：值班要求：1.按时交接班：白班800-1700，夜班17008002.做好交接班记录，重大事项及时身影值班领导或分管领导汇报，值班值宿人员保持24小时通讯畅通。3.注意防火、防盗、防水患。（火警：119 盗警：110）4.值班值宿期间不得擅离工作岗位，保持好当班卫生。5.做好节日期间来信来访接待工作。6.做到人走关闭电源和电脑以及门窗。7.节日期间所有车辆统一入库，如需

5、用车必须经分管领导批准。生产安全事故登记表事故发生单位发生地点事故类型事故基本情况事故造成损失情况事故原因分析及事故定性事故的处理情况事故调查部门及人员生产经营单位基本情况登记表企业名称行业类别企业地址实际控制人主要产品建厂时间占地面积建筑面积监管层级职工人数特种作业人数年产值（营业额）（万元）公司注册类别安全管理基本情况安全管理机构安全管理人安全费用投入危险部位特种设备应急管理危险化学品经营（无储存）企业检查表被检查单位名称： 地址： 联系人：检查项目检查方法及标准检查情况记录检查结果一安全许可情况1.危险化学品经营许可证查看许可证是否在有效期内；许可的内容是否发生变更。合格 不合格2.工商

6、营业执照查看是否在有效期。二安全管理机构1.安全管理机构查看从业人数，以及是否建立了安全管理机构（文件）。从业人员 人，2.安全管理人员查是否配备了专职持证的安全管理人员（不少于1人）。持证 人。三制度1.安全生产责任制查看是否有主要负责人、安全管理机构、安全管理人员和从业人员的安全生产责任制（文件）。2.安全管理制度查看是否建立危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度（防火、防爆、防中毒、防泄漏等）、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险管理制度、应急管理制度、事故管理制度、职业卫生管理制度等（文件），并查看相关记录。3.岗位安全操作规程查

7、看是否有各岗位安全操作规程（文件）。四安全教育培训1.主要负责人查看是否有安全资格证，查看资格证是否有效。3.其他从业人员查看其他人员的教育培训计划和记录，是否按规定进行了培训。五安全生产投入1. 安全费用提取查看财务帐目，是否有年度投入计划和提取、使用情况记录，是否足额提取并专款专用。2.安全生产责任险查看是否为从业人员足额缴纳了安全生产责任保险。六查看是否制订了预案，是否向安监部门备案。七其它情况1.办公场所是否储存危险化学品。2.经营的危险化学品是否有安全技术说明书或化学品安全标签检查人员签名：检查日期： 年 月 日被检查单位意见：单位负责人签名：年 月 日烟花爆竹经营（零售）企业检查表

8、 单位地址：安全许可情况1.烟花爆竹经营（零售）许可证许可的事项内容是否未发生变更。是否在显著位置悬挂烟花爆竹许可证。2.营业执照查看是否取得营业执照。查看是否有主要负责人、安全管理人员、从业人员安全生产责任制。是否建立烟花爆竹购销销售管理制度、烟花爆竹安全管理制度、烟花爆竹安全教育培训制度、烟花爆竹安全检查及隐患排查制度、烟花爆竹安全经营技术措施制度、烟花爆竹应急管理制度等（文件）。查看是否建立烟花爆竹货物查验、拆箱、搬运、装卸、和销售等岗位的安全操作规程（文件），并在显著位置公示。安全培训查看是否有证，查看资格证是否有效。2.其他从业人员查看其他人员的教育培训记录。安全投入安全生产责任险应

9、缴 人，实缴 人现场安全距离实测周边安全距离（与其他零售门店距离应在50m以上；与学校、幼儿园、医院、集贸市场等人员密集场所和加油站等的距离应在100m以上）。堆码情况堆垛高度不得超过2米，长度不得超过5米，运输搬运通道不小于1.5米，垛距不小于0.7米，距墙不小于0.3米，按品种规格分别堆垛。消防设施查零售门店是否配备了两具4公斤以上的干粉灭火器及其他防火工具，是否有专人管理，是否正常可用。店内安全是否有人员住宿和生火，明火取暖。原则上不得设置照明电器等设备，如需设置，必须符合防爆要求。不得设置电气插座、开关、电表、非防爆灯具等。安全标志查零售门店是否设置了醒目的严禁烟火和禁止吸烟等安全警示

10、标志。储存限量查零售门店的烟花爆竹的存量是否符合审批标准进货渠道是否采购销售非法生产的烟花爆竹不符合质量标准的烟花爆竹产品种类查所经营的烟花爆竹是否有A、B级产品；安全检查查企业是否按照安全检查制度进行了检查，是否对隐患进行了整改，并建立了档案和相关台帐；根据实际情况检查2008年 月 日现场负责人签名：非煤矿山检查表（露天开采）矿山企业名称：检查方案及标准检查记录行政许可1.安全生产许可证查看是否在有效期内；2.采矿许可证3.营业执照4.安全设施“三同时”查看是否有新建、改建、扩建的建设项目，有建设项目的，安全设施是否依法履行“三同时”相关手续。查看发改部门出具的建设项目立项报告。安全生产规

11、章制度1.安全生产责任制：查看是否建立并落实主要负责人、分管负责人、安全生产管理机构及人员责任制；职能部门责任制；从业人员安全生产责任制（文件）。查企业的组织机构和任职文件。2.安全生产有关制度：查看是否建立并落实安全生产例会制度、安全生产教育和培训制度、安全生产检查制度、事故隐患排查治理制度、较大危险因素生产经营场所设备设施的安全管理制度、危险作业管理制度、特种作业人员管理制度、领导干部和管理人员作业现场带班制度、劳动防护用品配备和使用管理制度、安全生产承诺制度、安全生产奖惩制度、生产安全事故报告和调查处理制度、安全生产资金投入及安全生产费用提取管理和使用制度、建设项目安全设施“三同时”管理

12、制度、危险物品和重大危险源检测监控管理制度、应急预案管理和演练制度、安全生产举报制度、其他安全生产管理制度（文件）。查看会议记录、检查记录、隐患排查整改记录、从业人员三级教育档案、用工合同、特种作业人员档案、劳动防护用品购买保管发放台帐、带班记录、安全设施台帐和维护保养记录等。制度是否编汇成册并上墙。3.操作规程：查看是否建立爆破工、凿岩工、挖掘机工、装载机工、空压机工、焊工、电工、场内机动车辆等安全操作规程（文件），并在显著位置公示情况。1.安全费用提取；2.工伤保险;查从业人数，看是否为全部人员缴纳。应提 元 实提 元3.安全生产责任险。查看是否为从业人员足额缴纳安全生产责任保险。查看是否

13、建立了安全管理机构（文件）。查是否配备了专职的持证的安全管理人员；是否配备注册安全工程师。安全管理人员姓名：注册安全工程师情况：3.安委会查看是否成立安全生产委员会（文件）。查看是否取得安全资格证，证书是否有效2.安全生产管理人员3.特种作业人员查看爆破操作员、爆破管理员、电工、金属焊接（切割）工、压力容器操作工、场内机动车辆司机等特种作业人员是否持证上岗。应配备 人，4.从业人员查看是否有培训计划和记录，是否按规定进行了培训。培训合格 人。现场安全管理1.场所及机器设备的检验检测查看露天边坡等易发生事故的场所是否有巡查记录（附照片和说明）。查看空压机、水泵等机械设备是否有检测检验记录2.应急

14、管理查看是否制定了应急预案，是否向安监部门备案，是否进行定期演练。查看是否签订救护协议，配备必要的应急救援器材、设备（通讯电话、急救车辆、急救箱、自救器等）。3.技术资料查看是否有相应资质单位出具的开采设计方案。4.采场和边坡查看露天开采是否遵循自上而下的开采顺序，分台阶开采，是否坚持“采剥并举，剥离先行”的原则。现场查看台阶开采高度是否符合下列要求：（1）是否实行机械化铲装作业；（2）人工开采时，坚硬稳固岩石台阶高度不大于6m；松软岩石台阶高度不大于3m。5.防洪排水现场查看是否设置截水沟；是否采取防洪排水措施。6.安全标志进入采矿区、撑子面、变配电室、磕碎系统等是否设置明显警示标识。八事故

15、处理1）是否发生了事故，是否报告。2）发生事故的建议是否已落实。检查人员签字：单位负责人签字：加油站安全检查表 地址： 加油站等级：安全许可许可内容是否发生变更。查看是否在有效期内。3.建设项目“三同时”查看是否有新、改、扩建项目；有建设项目的，是否有项目设立、安全设施设计审查及竣工验收文书。查看是否建立了安全生产管理机构（文件）。查是否配备了专职安全管理人员查看是否成立安全生产委员会（文件）查看是否有主要负责人、其他负责人、安全管理机构及人员和其他从业人员安全生产责任制（文件）。查看组织机构和任职文件。查看是否建立并落实安全生产例会制度、安全生产教育和培训制度、安全生产检查制度、事故隐患排查治理制度、劳动防护用品配备和使用管理制度、安全生产奖惩制度、生产安全事故报告和调查处理制度、安全生产资金投入及安全生产费用提取管理和使用制度、建设项目安全设施 “三同时”管理制度、应急预案管理和演练制度、安全生产举报制度、防火、动火、用火、检修、安全用电管理制度（文件