食品经营许可证变更申请书Word格式文档下载.docx

1、个体经营者填写相关身份证件号码。3填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再按照要求填选变更内容。6经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证变更申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 与变更食品经营许可事项有关

2、的其他材料；4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；食品经营许可证变更申请表许可证编号JYXXXXXXXXXX经营场所经营场所地址项 目原许可事项申请变更为经营者名 称XXX快餐店XXXXXXX快餐店社会信用代码（身份证号码）身份证或营业执照编号住 所省（区/市） 市（区/州/盟） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，网站地址 ；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：4.利用自动售货设备从事食品

3、销售：5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；是，否经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：如

4、申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 其它相关业务仓库地址是否变更：如变更，新地址为： 省（区/市） 市（区/州/盟） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码。有效期至 年 月 日是否申请延续：其他信息经济性质：邮政编码：E-mail：保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字： 2017年11 月 1 日 年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名无变

5、化不用填性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型申请

6、变更食品安全专业技术人员、管理人员情况食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日1、委托人是指申请人。申请

7、人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.2-2食品经营许可证变更审核意见表食品经营许可证变更审核意见表JYXXXXXXXXX 河北 省（区/市） 保定 市（区/州/盟） 满城 县 XX 乡（镇/街道） XX 村（路/弄） XX 门牌号码变更项目经营者名称 社会信用代码（身份证号码）法定代表人（负责人）住所 仓库地址主体业态 经营项目食品安全管理人员 食品安全设施设备经营者名称XXXXXX开餐店法定代表人（负责人）张三河北 省（区/市

8、） 保定 市（区/州/盟） 满城 县 XX 乡（镇/街道） X 村（路/弄） X 门牌号码仓库地址河北 省（区/市） 保定 市（区/州/盟） 满城 县 XX 乡（镇/街道） X 村（路/弄） 001 门牌号码食品经营销售者热食类食品制售是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字： 年 月 日审查意见审查人员签字：核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：日常监督管理机构日常监督管理人员A.2-3核发食品经营许可证变更情况登记表核发食品经营许可证变更情况登记表发证人员签字发证日期领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）：领取人身份证明复印件粘贴处