某医院综合目标考核细则Word文档格式.docx

1、教案或讲稿扣 0.5 分。11 、科内质控管理与控制：建立相应的制度， 组织落实专查质控登记本，无制度扣 1 分，无专人负责扣 1 分，无质检活动扣 1 分，检查无记室人负责，每月定期进行质检活动并有检查记录，有改进措录扣 1 分，没有改进措施扣 1 分。施。12、积极参加医院的各类会议并做好记录。由办公室及相关科室点名或检查，无故不参加每人次扣1 分，无记录扣 0.5 分。建13、注重医疗安全，杜绝医疗纠纷和事故的发生。医疗安全管理委员会检查， 参阅信访登记、 病人投诉记录和医疗鉴定。 每出现一次医疗纠纷扣 1 分，每出现一次医疗差错扣 2 分，每发生一起医疗事故扣 10 分，发生二级甲等以

2、上医疗事故取消当年科室评先资格。设14、严格执行交接班及值班制度，并有详细记录。由医疗安全管理委员会和护理部查科室医生、 护士交接班、 值班记录， 无交接班、 值 班记录扣 1 分，交接班、值班记录不详细或有缺陷扣 0.5 分。15、科室工作人员积极参加继续医学教育。鼓励各级医务人员 撰写论文。由医疗安全管理委员会检查， 查看继续医学教育参加人数及登记情况。 凡取得二级学 分每学分加 0.05 分，凡取得一级学分每学分加 0.1 分，凡发表一篇论文一般杂志每 篇加 1 分、核心期刊每篇加 2 分，中华级核心期刊每篇加 5 分。各类学术活动交流 文章每篇加 0.5 分。16、积极开展新项目、新技

3、术、新业务。由医疗安全管理委员会检查统计，填补我院空白加 1 分，填补灵武市空白加 2 分， 填补银川市空白加 5 分。17、强化服务意识，不断提高服务态度和服务质量。使患者对科室的满意度稳步提高。由办公室发放患者问卷调查表，患者满意率大于 90， 每降低一个百分点扣 0.2 分，每增加一个百分点加 0.2 分。临床科室考核标准扣分合计各1、病例书写格式符合宁夏回族自治区病历书写规范，按时完由医疗安全管理委员会不定期抽查病历完成时效， 考核时抽查住院病历 5成病历及各项诊疗记录，检查、化验要全面、合理，申请单书写规份：不按照要求格式书写病历每份扣 1 分；病历 24 小时未完成的每份扣临范。1

4、 分；首次病程记录 8 小时内没完成的没份扣 1 分；应检查项目漏一项扣0.5 分；申请单漏填一项扣 0.2 分。病程不安要求的每项扣 0.5 分。每出床现一份丙级病历扣 2 分。2、处方合格率 95。由药剂科按照 昆明市民营医院评价标准 对每科处方进行评分， 合格率每降低一个百分点扣 1 分。2、出院病例要及时归档，无拖延、无丢失、无遗漏。自出院之日 7 天未归档的，每份扣 2 份；丢失一份病例扣 5 分。3、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事查看科室内日常业务安排记录， 在科室了解情况， 制度落实不到位的扣0.物，5分4、认真执行三级医师查房制度，住院医师每天查房 2

5、次，主治医不按查房执行不好的扣 3 分，病历中三级医师查房记录不全的每份扣师每天查房 1 次，副主任及主任医师每周查房不少于 2 次疗5、抓好科内青年医师（ 45 周岁以下）三基三严训练，由医疗安全查科室业务学习记录同时在医疗安全管理委员会查个人业务档案记录，考管理委员会组织三基考核，考核合格率 100% 。核不合格的每人扣 3 分，个人年终不得评优评先质6、坚持首诊负责制。对急、危、重病人迅速抢救处理，不推诿、查看病历，了解病人及陪护人员反映，执行不好的扣 2 分不拒收、不拖延。量7、严格交接班制度。危，重，新入院，手术病人有记录，新入院查科室医生交接班、值班记录，漏登一例扣 0.5 分病人

6、当日全部交接班8、严格传染病和死亡病人报告制度，不迟报、不漏报、不谎报迟报、 漏报、谎报一例扣 1 分，登记不全扣 1 分.9、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防止院内感染，做好查医院感染管理制度落实情况， 同时在院内感染科了解情况， 执行不好的监控工作。扣 1 分10 、疑难、危重、死亡病例讨论制度。疑难、危重病例至少每月 2次，死亡病例一周内完成讨论并记录。疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例 1 分，11、及时完成会诊任务，急会诊 15 分钟内到达，一般会诊 24 小 时内完成，并要求写出详细会诊意见。查看病历会诊记录，不按时完成的每次扣 2 分，完成不好的扣 1 分，12、遵守医

7、院规定的外出或邀请来院会诊、手术制度，严格履行相关手续，并在医疗安全管理委员会备案。在科室或医疗安全管理委员会了解情况，查看有关手续，违反医院规定，发生不良后果的，责任自负，并扣 3 分。13、提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗差错及事故，出现医疗差错、事故必须及时上报，不得隐瞒不报。将医疗纠纷矛盾上交的扣 3 分，发生医疗纠纷、差错、事故每起分别扣 4 分、 5 分、 6 分，隐瞒不报的扣 2 分。14 、认真执行病例讨论制度： 临床病例讨论和疑难危重病例讨论 每月至少两次。死亡病例 10 天内必须讨论。各种讨论按要求 记录。查相关记录本和病历。无讨论记录扣 2 分，记录不全或不规范扣 1

8、 分， 缺一次扣 1 分。15、药品收入占总收入的百分比小于规定指标； 甲类药收入占药品收入的百分比大于等于规定指标； 乙类药收入占药品收入的百分比 小于等于规定指标。每低于或高于一个百分点扣 0.5 分。16、完成收入指标，门诊量 3 年同期均值；出院人数 3 年同期均 值；手术量 3 年同期均值。每低一个百分点扣 0.5 分。17、有健全的医疗器械使用、保管、和保养制度。设备保养使用有 登记。无制度扣 2 分，无记录扣 2 分。18、服从医院管理，按时保质完成各项临时或指令性任务。不能按时完成的每次扣 1 分，完成不好的扣 0.5 分。1、有年计划、年总结、季安排、月重点；职责明确，坚守工

9、作岗位，班次安排符合护理部要求。实地查看，现场提问。缺一项扣 0.2 分，做不到扣 0.5 分。2、组织业务学习和护理查房每周一次，晨会提问每周两次，有记 录。查看记录，现场提问1 2 人，缺一次扣 0.5 分，提问不知扣 0.5 分。3、有安全管理制度及防范措施，毒、麻、限、贵重药品专人管理，查看制度及记录。一项不完善扣 1 分，有隐瞒行为扣 5 分。严格交接班，帐物相符，护理差错定时登记、分析、讨论、处理上报。4、每月召开公休座谈会一次并有记录。查看记录，少一次扣0.5 分。5、急救物品及药品齐全、定位、定量、定人、定时消毒，及时检实地查看，一处不合要求扣 0.5 分。查、维修。护6、吸引

10、器清洁，性能完好，处于备用状态，管末端包裹、放妥。7、认真做好基础护理和危重病人护理：危重一级护理病人做到查询 35 名病人，一处不合要求扣 0.5 分。理知晓姓名、 诊断、治疗、护理、病情、饮食。 头发、 胡须、指（趾）甲短、口腔、会阴、皮肤洁。按时翻身， 皮肤、 口腔护理有记录，定时巡视病人，密切观察病情，满足病人需要。8、严格执行消毒隔离制度，有兼职监测人员，实行一人一针一管、 一床一套，湿扫床，一桌一巾；转科、出院、死亡病人做好终末消 毒处理。查看制度和落实情况，一处不合要求扣 2 分。9、治疗室、换药室整洁，无菌物品放置有序，无过期物品。 无菌溶液、盐水棉球注明启用时间，不超过 24

11、 小时。注射盘铺 消毒治疗巾，体温计用后浸泡消毒。一次性用品用后毁形。消 毒器械应打开关节全部浸入消毒液，消毒液保持 2/3 ，定时更换。镊子罐配套，一罐一钳，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一 次。10、治疗室、换药室每日，病室每周紫外线消毒一次，有记录；每月空气培养符合要求，有记录；紫外线灯管保持清洁。紫外实地查看，查看记录。一处不合要求扣 0.5 分。线灯管定期检测有记录。11 、认真执行各种疾病护理常规及护理技术操作规范； 熟练掌握专科理论及操作；人人掌握徒手心肺复苏术；熟练掌握急救技术、抢救程序及抢救药品、抢救仪器的使用。现场提问一人，现场操作一人。一处不合格扣 0.5 分。12、做

12、好临床带教工作，由护师及有教学能力者担任带教工作，有带教计划，护士长检查有记录。查带教计划及记录； 听取学生意见； 提问带教老师有关知识。 一处不合格 扣 0.5 分。13、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为 80 分以上，操作为 90 分以上）。查看记录。一人不合格扣 1 分。14、入院介绍及时、完整，一般资料采集完整，病人需要评估准确，本班内完成；护理计划无遗漏，护理记录及时准确，具有连 续性；健康指导有针对性，符合病人需要，内容具有科学性，方 法恰当，病人、家属容易接受，反映好；出院指导正确，病人、查询病人 35 人，查看护理病例 12 份。一项不合要求扣 0.5

13、 分。家属掌握指导内容，出院评估在出院前一天完成。医技及功能科室考核标准1、服从医疗行政管理，按时完成各项任务和医疗技术指标查看记录，一项不符合扣 1 分。2、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，每周召开一次科务会并记录。3、物品摆放整齐、卫生，标志明显，各项操作符合要求，有科室实地查看，一项不符合扣 1 分。技质控制度、质控自查记录、有失控记录和改进措施。4、及时准确报告检查结果，对各种检查结果报告登记详细清楚及5、急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生 作好危重病人检查。随机抽查，发现一项不符合扣 1 分。功6、检查报告单要内容完整，及时准确，字迹清楚

14、 ，签字正规。抽查报告单 5 10 张，一项不符合扣 1 分。7、正确使用医疗设备，有大型医疗设备保养及维修记录能8、科室人员熟练掌握仪器性能和操作常规。实地提问，一项不掌握扣 1 分。9、各种检查及时准确，普通平片：急诊 30 分内、平诊 2 小时内出报告。查看记录，实地查看一项不符合扣 1 分。10、 X 光片保管完整，借阅制度健全，无丢失。11、X 光片废片率 1% ，甲级片 70% 。实地抽查，每升高或降低一个百分点扣 1 分。12、检验科检查项目急诊 2 小时内平诊 24 小时内出报告。实地查看，查看记录，一项不符合扣 1 分。13、检验科建立用血登记及交接班本，保证临床用血质量和安

15、全查看记录，发现一项缺陷扣 1 分。14、检验科定期到各科室进行抽样细菌培养并登记，及时反馈，存 档。15、检验科采集标本分类放置，检验完成后必须按消毒要求处理。16、检验科试剂配制应标明日期和有效期，定期检查更换17、临床科室对科室的满意率 90% 。患者对科室的满意率 90%。查看记录，每降低一个百分点扣 0.5 分。18、三基考核人人达标。查看记录，一人不达标扣 1 分。19、对严重失真或错误的检查报告单给患者或医师造成不良后果 的。查出一次扣 3 分20、不得推诿病人，推诿病人造成不良后果的查出一次扣 1 分药剂科考核标准1、要求医师、调配人、发药人均在处方上签字。精确配药，二人复核签

16、字。抽查处方 10 张，一项不符合扣 1 分。2、对处方进行检查，对不符合要求的处方一律拒绝发药。处方中有涂改、用法、用量不妥，必须有医师改正签字后配发。按照灵武市医院处方点评考核细则对不合格处方进行评分。3、认真执行“查对”制度。不出现发错药品现象。调配人员不得擅自更改处方。实地查看，抽查处方 10 张，一项不符合扣 1 分。4、毒、麻药及贵重药品要做的五专（专人、专柜、专处方、专帐、专卡）建立日耗查看记录，实地查看，一项不符合扣 1 分。日清制度。5、发药袋注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问。实地查看或询问患者，一项不符合扣 1 分。6、对 3 个月内到期的药品掌握上报。及时清理库存遗

17、留的积压药品。7、无服务质量投诉。建立差错登记制度，杜绝医疗事故发生。发现一次扣 1 分。8、严格执行药库管理办法。药架摆放有序，卫生清洁，并有专人管理。无虫咬鼠耗、 霉烂变质、过期药品。9、药品出入库登记手续健全，保证药品供应及时。10、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录。11 、药品管理必须做到帐物相符，帐帐相符。12 、定期办好药讯，及时向临床医师介绍新药、特药和药品动态。13 、做好实习生带教工作。有计划、目标和评价。14 、在岗人员理论考试、技术操作考核合格率 100% 。查看记录，每一人不合格扣 1 分。手术及麻醉科考核标准考核项目考核方法扣分合计检查任务完成情况，查看医疗统计报

18、表手2. 、真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况术3、物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度及质控自查记录结合实际情况不定期抽查或考核4、麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，向病人及家属交代注意事项，重大手术查看麻醉者对病人了解程度，查看术前讨论记录做要参加术前讨论。严格执行麻醉前诊视和麻醉后随访制度，改变麻醉方式必须征得病人、家不到一次扣 2 分，私自改动麻醉方式扣 2 分，查看麻属及手术医师同意。镇痛泵应用实行知情同意制度。随访记录，无诊视随访记录扣 2 分，记录有缺陷扣醉1 分。5、麻醉前认真检查氧气

19、、药品、器械，术中运转正常，严格执行技术操作规程，手术过程中不定期抽查，查看麻醉记录单，一项做不到或麻醉不擅离职守，严密观察， 认真记录， 随时处理各种险情保证病人安全， 麻醉成功率要求达到 9成功率降低 1%扣 1 分。8% 以上。6、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本。所有手术病人要由手术室护士接病一次做不到扣 1 分人，术后由麻醉师、手术室护士送回病房。7、严禁使用与本麻醉无关的手术药物，麻醉过程中应用的药物必须在麻醉单写清楚，违反一次扣 1 分8、麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，签全名，无涂改，并存档。抽查 5 份记录，不符合要求一份扣 1 分9 、麻醉急救药品

20、和剧、毒、麻醉药品要固定品种数量， 专柜存放，专人管理， 用后及时补充。查看记录或实地检查，不符合要求每项扣 1 分。并有详细记录。10 、做好急救准备工作，急诊手术在通知后半小时内，做好麻醉准备工作。院内各科室需要调查各科室发现一次扣 1 分。气管插管者，必须随叫随到。11 、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防治医院感染，消毒灭菌方法正确；无菌物品实地查看， 和抽查， 制度不全或未落实一项扣 2 分，摆放整洁有序；用后注射器、输液（血）器毁形。一项不符合要求扣 2 分。12 、对仪器设备要定期维修、保养，并做好记录，发生故障及时处理，减少事故发生率。查看记录和实地检查，不符合要求每项扣

21、1 分。13 、各种手术包符合要求，包布清洁，包内物齐全，器械完好，注明名称和消毒时间，签全 名，用化学指示条封开口，无过期手术包、无湿包。实地查看，一处不符合要求扣 1 分。14 、手术间、走廊每日紫外线消毒有记录，空气培养符合要求，有记录，紫外线灯管保持清 洁，定期检测有记录。实地查看，查看记录，一处不合要求扣 1 分。15 、认真执行无菌原则，严格三查七对；手术物品准备齐全、适用，性能良好；手术体位正 确、舒适、安全无压伤；按规定查对台上物品，登记准确；刷手方法正确；手术标本妥善保 管，及时送检。实地查看，一处不合要求扣 1 分。16 、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标

22、准理论为 80分以上，操作为 90 分以 上）。17 、做好临床带教工作，由护师及有教学能力者担任带教工作，有带教计划，护士长检查有听取学生意见；提问带教老师记录。有关知识。18 、完成业务指标不符合要求每项扣 1 分后勤管理：考核项目考核方法及评分标准1、科室负责人按时完成医院交给的各项任务，抓好和管理好本科室的工作。不符合要求每项扣1分2、科班组各项工作制度、管理制度、人员职责、操作规程齐全，并认真执行。坚守工作岗位。3、必须树立后勤为临床服务的精神宗旨，一切为临床科室服务，不得推诿、刁难，做到随叫随到。维修及时热情主动。工作现场清洁。4、建立电器档案、保卫档案、消防安全档案和社会综合治理档案。5、认真填写工作日志、交接班记录。6、保证全院电器设备的良好运转；认真做好运转设备的日常维护；加强医院的安全管理。7、节水、节电、节煤、节约电器材料，树立“增收节支”思想。8、物品（办公用品、电视机、电暖气、电风扇、被褥等）摆放整齐，登记明确，账务不符一处扣 1分，丢失一件扣 2 分账务相符，交接有手续清楚，9、水暖维修要勤检查，及时发现安全隐患防患于未然。10、加强职业道德建设，不断提高自身素质，以适应新形势要求。