中期引产完整病历文档格式.docx

1、循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动

2、障碍、脱位及骨折史。个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。月经史：15岁初潮，周期30天，经期6-7天，末次月经2016年11月15日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。 婚育史：未婚。家族史：父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。体 格 检 查T：36.7 P：100次/分 R：20次/分 BP：106/69mmHg G49Kg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常

3、。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部：对

4、称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏未见心尖搏动，心前区无膨隆。心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正

5、中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.02.54.03.06.58.5心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，P2=A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部：腹部略膨隆，呈孕型，无静脉曲张及蠕动波。肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠蠕动34次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门：外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿；肌张力及肌力正

6、常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。产科情况：脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm辅助检查2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊

7、水最大前后径4.6cm。病历摘要患者* ，女性，25岁，停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。因未婚先孕，要求终止妊娠。门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。入院检查T：36.6 P：106/69mmHg G49Kg心、肺无异常，肝、脾未触及。2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。 初步诊断：1. 孕22周孕1产0、2. 中期引产 医师签名：首次病程记录 2017-4-21-9:患者平时月经规律，6-7/30天，

8、末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。停经50天查彩超示宫内早孕，妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内。今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。查：106/69mmHg G49Kg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，表情自然。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正。眼睑无浮肿，面色，口唇及结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中

9、，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率100次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹孕型，软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸型，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，无浮肿。2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常（详见化验单）。诊断依据：1、病史及症状：停经5月余，因未婚先孕要求引产。2、查体：106/69mmHg，心肺吸诊无异常，腹孕型 ，软，肝脾未触及，肠鸣音正常。3、产科情况：宫底脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊： 医师签名：诊 疗 计 划 2017-4-21-

10、 9:一 诊断计划.积极完善各项辅助检查；二 治疗计划1、向家属及患者交待中期引产注意事项及引产的风险并签知情同意书2、依沙丫啶羊膜腔内注射引产2017-4-21-11:00 *主治医师查房*主治医师查房：孕妇*因 “停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠”收住入院。患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经50天确诊怀孕，孕期未接触有毒有害物质。以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。查体：106/69mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹平软，脊柱、四肢无畸形。产查：宫高脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分。*主治医师查指示：现孕

11、妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，向家属及患者反复交待中期引产的风险及注意事项，经患者及家属知情同意并签字后行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术。医师签名 / 羊膜腔穿刺术记录2017-4-21-14:现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，决定行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术，过程如下：孕妇排空膀胱仰卧于手术床上，查清宫底高度，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。在宫底下两指旁开腹中线一指腹部最膨隆出胎儿肢体侧，用7号穿刺针垂直快速刺入羊膜腔，羊水自流，清亮，依沙吖叮100mg缓慢注入羊膜腔，术毕退针，用无菌纱布压迫5分钟，胶布固定。术后让孕妇在手术室内观察30分钟，无不良反应安返病房。病程记录2017-4-22-8:

12、今晨查房，患者自述无腹痛，无阴道流血流液，生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音4-5次/分，无宫缩。密观。2017-4-23-8:患者自述无腹痛，无阴道流血流液，生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音正常，无宫缩。2017-4-24-14:50 副主任医师*查房记录副主任医师*查房：患者自述仍无腹疼，无阴道流血流液，查：36.4 P：85次/分 R：100/65mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，肠鸣音下常 ，患者羊膜腔内注射依沙吖啶针已满72小时，无任何不适，消毒内诊：宫颈管长4.5cm，质硬，位置偏后，宫口未开。副主任医师*指示：依沙吖啶针已72小时，根据患者临床表现考虑引产失败，根据目前情况阴道后穹窿置米索前列醇片25ug，卧床30分钟，鼓励患者进食，放松心情，密观，防止并发症发生。2017-4-25-7:患者昨日放置米索前列醇片25ug，q4h，夜晚无任何不适。查生命体征平稳，于5:30阴道后穹窿置米索前列醇片25ug，卧床30分钟，6:17仍无任何不适，口服米索前列醇片0.2mg，卧床休息。于7:10患者自述阵发性轻微腹痛，阴道少量咖啡色分泌物，查：102次/分 R：90/60mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音正常，有不规律宫缩，15-20秒/分。患者已出现宫缩，密观。