中医内科学-42关格.ppt

1、关 格概 述脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一类病症。临床以小便不利与呕吐小便不利与呕吐并见为特点。多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期，为内科重症。张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。巢元方：大小便俱不通称为关格。张锐：上有吐逆，下有大小便不通称为关格。历史沿革指脉象灵枢终始篇：人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格。指病理灵枢脉度篇：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱虚，不能相荣，阴阳俱虚，不能相荣，故曰关格。故曰关格。巢元方 关格则阴阳气否，结于腹内

2、，腹胀，气不行于大小肠，故关格而大小便不通也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通。为后世通腹泄浊法的运用奠定了基础。孙思邈病机：中焦实热闭塞。下焦热结。治疗：应“开关格，通隔绝”，用大黄泄热汤，首个应用大黄通腑邪浊治疗关格。张锐 主证：关格病上有吐逆，下有大小便 不通。张景岳张景岳 病因：酒色伤肾，情欲伤精。病机：真阴败竭，元海无根。清、何廉臣症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝 发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人 事，循衣摸床摄空。病机：溺毒入血，血毒上脑。范 围急性肾功能衰竭原因：肾前性：失血、休克、创伤等。肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。毒物：

3、鱼胆、毒蕈、感染：败血症、出血热等。肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。慢性肾功能衰竭原发性：各种原发性肾小球疾病：原发性：各种原发性肾小球疾病：IgAIgA 病、膜性肾病等。病、膜性肾病等。继发性：糖尿病、高血压、继发性：糖尿病、高血压、狼疮肾、紫癜肾、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤性肾损伤、药物性肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗抗菌素、化疗)肾盂肾炎、尿路结石肾盂肾炎、尿路结石病因病机一病因水肿、淋证、癃闭、消渴、感冒、血证、哮证、积聚、鼓胀、痹证等。二病机脾肾亏虚，浊邪壅塞各种疾病各种疾病脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊壅塞三焦，泛滥五脏壅塞三焦，泛滥五

4、脏二病机阳损及阴，浊邪泛滥肝肾阴虚肝肾阴虚，虚风内动浊邪内盛，蒙蔽心窍浊邪内盛，蒙蔽心窍痰浊化热，热入血分痰浊化热，热入血分痰浊壅肺痰浊壅肺浊邪上逆，恶心呕吐浊邪上逆，恶心呕吐气化不利，少尿无尿气化不利，少尿无尿壅塞三焦壅塞三焦泛滥五脏泛滥五脏辨证论治辨脾肾虚损的程度 较轻 较重病机：脾阳虚为主 脾肾阳虚症候：呕吐频繁 尿少尿闭 面白神疲 面黑浮肿 乏力纳呆 形寒水肿预后：治疗效好 治疗效差辨浊邪性质寒湿 湿热呕吐稀涎色白 呕吐秽浊色黄大便溏薄 大便干结苔白腻 苔黄腻呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄 是否累及他脏肝风内动：手足抽搐内陷心包

5、：神昏谵语痰浊壅肺：咳嗽气急 面白唇淡 腹泻不止 心悸心慌辅助检查肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、Ccr 尿渗、24h尿蛋白血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP血常规：RBC、HbB超：双肾大小肝功：白蛋白其他：血压类证鉴别关格与癃闭关格 癃闭必有呕吐 无呕吐多种病因所致 可导致关格尿量减少，尿无疼痛尿量减少，尿无疼痛关格与走哺 关格关格 走哺走哺 病机：脾肾阳虚病机：脾肾阳虚 实热壅滞肠道实热壅滞肠道主症：呕吐伴小便不通主症：呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通呕吐伴大便不通呕物：饮食痰涎呕物：饮食痰涎 先饮食痰涎，先饮食痰涎，后胆汁粪便后胆汁粪便伴随症：多种多样伴随症：多种多样 腹痛为主腹痛为主呕呕

6、 吐吐 饮饮 食食 痰痰 涎涎治疗原则 攻补兼施，标本兼顾扶正：补益脾肾祛邪：降浊，即通利大便 化浊，即化痰祛湿内服外治内服：汤药、成药外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。分型论治本证 累及他脏脾肾亏虚，湿热内蕴脾肾阳虚，寒湿内蕴肝肾阴虚，肝风内动脾肾阳虚，痰浊壅肺肾病及心，邪陷心包一脾肾亏虚，湿热内蕴主症：尿少，恶心呕吐。主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤尿色黄赤。伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸 膝软，头痛寐差。膝软，头痛寐差。苔脉：苔脉：苔薄黄腻而干燥苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。，脉细数或濡数。治法：健脾益肾，清热化浊。治法：健脾益肾，清热化

7、浊。处方：无比山药丸合黄连温胆汤。处方：无比山药丸合黄连温胆汤。加减：尿少加滋肾通关丸。加减：尿少加滋肾通关丸。脾肾阳虚，寒湿内盛主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清尿清。伴随症：上述症伴随症：上述症+形寒，肢冷，便溏形寒，肢冷，便溏。苔脉：苔脉：苔白滑苔白滑，脉沉细。，脉沉细。治法：温补脾肾，化湿降浊。治法：温补脾肾，化湿降浊。处方：温脾汤合吴茱萸汤。处方：温脾汤合吴茱萸汤。加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。肝肾阴虚，肝风内动主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。伴随症：头痛头晕，目眩。牙宣鼻衄(共症)苔脉：苔黄腻焦黑而干，脉弦细

8、数。治法：滋补肝肾，平肝熄风。处方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。加减：大便秘结，加生大黄。脾肾阳虚，痰浊壅肺主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清尿清。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。伴随症：形寒肢冷，汗出不止，肌肤甲错。伴随症：形寒肢冷，汗出不止，肌肤甲错。苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。治法：健脾渗湿，温化痰饮。治法：健脾渗湿，温化痰饮。处方：苓桂术甘汤加减。处方：苓桂术甘汤加减。加减：兼风寒，合用小青龙汤。加减：兼风寒，合用小青龙汤。肾病及心，邪陷心包主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。心悸胸闷，心

9、前区痛。心悸胸闷，心前区痛。嗜睡、神昏谵语。嗜睡、神昏谵语。伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。苔脉：苔白腻，脉沉缓。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：豁痰降浊，辛温开窍。治法：豁痰降浊，辛温开窍。处方：涤痰汤合苏合香丸。处方：涤痰汤合苏合香丸。加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。症候分析关格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿少甚尿闭，恶心呕吐。肝风内动：肝风内动：痰浊壅肺：痰浊壅肺：邪陷心包：邪陷心包：伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软，伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软，头痛头晕，寐差。头痛头晕，寐差。形寒，肢冷，便溏。形寒，肢冷，

10、便溏。牙宣鼻牙宣鼻衄衄，肌肤甲错。，肌肤甲错。各各型型主主症症手足抽搦，甚则抽搐。手足抽搦，甚则抽搐。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。心悸胸闷，心前区痛。心悸胸闷，心前区痛。嗜睡、神昏谵语。嗜睡、神昏谵语。其他治法灌肠：附子、黄芪、党参、太子参、生大黄、生龙牡、六月雪、蒲公英、败酱草、丹参、红花、当归、其他治法药浴：附子、大黄、党参、黄芪、泽泻、茯苓、地骨皮。桂枝50、地肤子200、当归100、大 黄粉100、苏打粉250转 归肌酐走势图首先理解关格的肾功能状态一带病延年：一带病延年，长期治疗。二命门衰竭。换一种生活方式：血液净化：血液透析 腹膜透析预防与护

11、理预防1 1 积极治疗原发病积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等水肿、淋证、癃闭、消渴等)及各种病况及各种病况(见范围见范围)2 2 积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。3 3 避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾 毒性药物毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。急性肾功能衰竭原因：肾前性：失血、休克、创伤等。肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。毒物：鱼胆 感染：败血症、出血热等。肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。慢性肾功能衰竭原发性：各种原发性肾小球疾病：原发性：各种原发性肾小球疾病：IgAIgA 病、膜性肾病等。病、膜性肾病等。继发性：糖尿病、高血压、继发性：糖尿病、高血压、狼疮肾、紫癜肾、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤性肾损伤、药物性肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗抗菌素、化疗)肾盂肾炎、尿路结石肾盂肾炎、尿路结石护理1 适当休息，轻度活动。2 饮食清淡，根据肾功能调节蛋白摄入量。3 预防感冒：适寒温、戴口罩、少去公共 场所。4 坚持治疗，遵医服药。