中医内科学-43痉症.ppt

1、痉痉 症症一、概述一、概述定义：痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病症。本证是以症状命名的，虽可单独发病，但尤多并发于他病过程中。病名：痉，古亦称痓。概述历史沿革：内经：奠定了外邪致痉的理论基础。素问至真要大论“诸痉项强，皆属于湿”，首先把湿邪和痉病紧密联系在一起。素问至真要大论“诸暴强直，皆属于风”，说明风邪也是导致痉症的重要外感因素。概述汉代张仲景：最早立专篇论述痉病，内容涉及特征、成因、证治方药和预后等。金匮要略痉湿暍详细描述了痉病的临床特征，“身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张。”主脉是“按之紧如弦，直上下行。”这些描述

2、补充了内经之未备。论述痉的成因可分为三类：一是外感六淫；二是误治伤亡津液；三是产后血虚，汗出中风。概述外感致痉，以表实无汗者为“刚痉”，表虚有汗者为“柔痉”。误治致痉，金匮例述了表证过汗、风病误下、疮家误汗皆可成痉。隋唐宋元隋巢元方诸病源候论称本证为风痉，强调发病的原因是“风邪伤于太阳经，复遇寒湿”，并首次提出痉与痫的鉴别：痉证“身强直反张如弓不时醒”，痫证则“病发身软时醒”。概述唐孙思邈似已认识到发痉与热入下焦，损伤真阴有关，虽言不明，亦可视为是明清温病学家所提热盛动风发痉的基础。宋陈无择认为本病的成因是“亡血邪袭”，“病位在筋”。金元朱丹溪对痉证提出新看法，认为并非由外来的风邪引起，而是由

3、于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。概述明清时期：对痉证的认识突飞猛进，提出颇多新说，辨治体系渐臻成熟完善。明张景岳最有建树，他在金匮要略“伤亡津液”致痉的启发下，吸取前人精华，结合自己临证体会，提出了“内伤致痉”的理论。“常有不因误治，而凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉以致搐挛僵仆者，皆是此证。”在治疗上，一再强调要“以气血为主”，重视培补保护气血阴阳。但景岳不太重视外邪在痉病中的作用，未免顾此失彼。概述清代温病学家提出了“热盛伤津，肝风内动”和“湿热侵入经络脉隧中”致痉的观点。如叶天士在临证指南医案中说“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉，”又说“津液受劫，肝风内鼓，是发痉之源。”范

4、围：西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征的有关疾病，如各种不同病因引起的脑膜炎、脑炎，脑血管意外，脑肿瘤，脑寄生虫病及高热惊厥等，均可参照本节辨证论治。二、病因病机二、病因病机 风、寒 壅阻 阻碍气血 筋脉 湿、热 经络 津液运行 失养外感 盛于阳明 耗伤津液 筋脉失养 温热 侵入营血 燔灼肝经 热盛动风 深入下焦 劫灼真阴 虚风内动 病因病机 素体气血亏虚 气虚内伤 误治损伤气血津液 津亏 筋脉失养 失血、产后汗出 血少 久病失调 痰瘀阻络 筋脉失养 病因病机小结：病因特点：外感为六淫之邪，但就临床比较而言，以风寒湿杂感致痉及温热（或湿热）致痉多见。内伤诸因，有的伤人较速（如误

5、治、吐泻、失血），有的渐伤缓夺，潜移默化（如七情、饮食劳倦），就临床来看，以素体气血亏虚，亡血、误治伤津为多见。若内伤不足，复为外邪所中，内外交困，更易发病。金匮所举新产血虚，汗出中风病痉，即是此例。病因病机病机特点：寒湿皆为阴邪，寒性凝滞收引；湿性粘滞留着，皆可使经络受阻，气血运行不畅，筋脉失养而发痉。风为百病之长，常是其它邪气致病的先导，风伤五体首犯筋脉，风为阳邪其性开泄，致病多发热汗出，易于伤津，这是筋脉失养的病理基础之一。热盛发痉有两方面的因素：火热之邪是热盛的病因，阳气盛是热盛的病机。因为若人体阳气偏虚，即使感受阳热之邪也不一定出现热盛症状。相反，若人体阳气偏盛，即使感受阴邪，也会入

6、里化热。因此阳气偏亢是产生热盛的病理基础。病因病机内伤主要是阴虚血少，虚风内动。病机关键：阴阳失调，阳动而阴不濡。涉及脏腑：病位在筋脉，涉及肝脾肾。气血的生化在脾，血的贮藏在肝，而肾为水火之宅，一身阴精阳气的根本，故就脏腑而言，阴血亏虚，筋脉失养，与肝脾肾皆有关系。三、类证鉴别三、类证鉴别 1、痉证与痫证2、痉证与中风3、痉证与厥证4、痉证与颤证四、辨证论治四、辨证论治1、辨证思路分清外感与内伤 外感由六淫、温热侵袭，故有六淫、三焦、卫气营血形证。内伤发于素体不足、误治损伤、失血夺汗，故多有病史和诱因可查。内伤发痉辨别虚实痰、瘀；气血阴阳亏虚。辨证论治2、辅助检查脑脊液、血培养、脑CT、MRI

7、等。3、治疗原则舒筋解痉治其标 补气养血治其本 注意：本证病机重点在于阳动而阴不濡，筋脉失养，故保津液，养阴血，荣筋脉是最为重视的原则，切不可仅用发汗、攻下，或镇潜熄风之品，治标而忽视其本。辨证论治4、分型论治邪壅经络 主症：痉证特征风寒表证治法：祛风散寒，和营燥湿。方药：羌活胜湿汤加减。热入营血 主症：痉证特征营分证（高热神昏，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数）。治法：清热凉血，清肝熄风。方药：羚角钩藤汤加减。辨证论治阳明热盛主症：痉证特征阳明经腑证（大热大渴，腹满便急，舌红苔黄燥）。治法：清泄胃热，存阴止痉。方药：白虎汤合增液承气汤加减。燥热伤阴主症：时时发痉，四肢蠕动 阴虚证。治法：滋阴柔肝，熄风止痉。方药：大定风珠或三甲复脉汤加减。辨证论治瘀血内阻主症：痉证特征血瘀证。治法：活血化瘀，通窍止痉。方药：通窍活血汤加减。痰浊阻滞主症：痉证特征 痰浊证。治法：祛风豁痰，熄风镇痉。方药：祛风导痰汤加减。辨证论治气血亏虚主症：诱因痉证特征气血虚证。治法：益气补血，养筋缓痉。方药：八珍汤加减。阴阳俱虚主症：痉证特征 阴阳虚证。治法：滋阴助阳，养筋缓痉。方药：十全大补汤加减。