实训一体格检查Word格式.docx

1、 （一）一生命体征测量 1体温 互测口表，测前注意消毒，将水银汞柱甩到35 以下。测时舌下放置3min，取出读数、记录。表 机体不同部位的体温测量 部位 正常范围与方法正常值（）检查方法腋窝 360一370擦干汗液，水银端放腋窝中央，屈臂过胸，夹紧。l0min检视口腔 363372水银端斜放舌下热窝，病人闭口用鼻呼吸，勿咬。5min检视直肠 365377侧卧位或俯卧位，润滑肛表，自肛门插人3 4cm，（新生儿插入12cm）。 注 温度的表示方法有两种摄氏温度（）和华氏温度（0F）。我国一般用摄氏温度（），摄氏限度与华氏温度的换算方法如下： =（0F 32）5/9 0F= 9/5 +3 2呼吸

2、通过诊观察胸、腹部的运动频率和节律情况并记录。在测量脉脉搏后，检查者仍保持测量脉搏的姿势，并观察病人胸部或腹部的起伏，时间为30s。呼吸不规则的病人及婴儿测量1min，危重病人呼吸微弱不易观察时，可用少量棉花放于病人鼻孔前观察棉花吹动的次数，时间1min。 3脉搏 临床用于触诊脉搏的部位很多，最常用的是桡动脉，其次为肱动脉、股动脉、腘动脉、颈动脉等部位。一般常在桡动脉处触诊。测量脉搏时，用食指、中指、无名指的指端放在桡动脉上，压力中等，以能清楚感觉跳动为准。测量时间一般为30s，异常脉搏及心脏器质性病变时测量1min；脉搏微弱难以测量时，可听心率1min；注意脉搏或心率的频率和节律情况，并记录

3、结果。 4血压（见“护理基本技术”） （二）一般状态检查 1发育 通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。成人发育正常的判断指标包括：胸围约等于身高的一半；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。 2营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。 （1）体重 最简单、直接、可靠、重要的指标就是测量体重。 成人标准体重的粗略计算公式标准体重（kg）身高（cm）-105男性）。 标准体重（kg）：身高（cm）-1075（女性） （2）体质指数 是反映蛋白质、热量、营养不良及肥胖的可靠指标。 体质指数（BMI）体重（kg）/身高（2m）。 BMI20

4、偏瘦，BMI 2023正常，BMI 2426超重，BMI 2628轻度肥胖，BMI28明显肥胖。 3意识状况 意识的检查有清晰、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷的区分。 意识障碍程度检查，按Glasgow昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）对意识障碍程度评分。GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼反应、最佳运动反应知最佳语言反应。GCS总分范围315分，正常为15分。总分813分为意识障碍。7分者为浅昏迷，3分者为深昏迷。表 Glasgow昏迷评分量表评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼（自动睁眼）4对声音刺激有睁眼反应3对疼痛刺激有睁眼反应2对任何刺激无睁眼反应1最佳运

5、动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（去皮质强直）对疼痛刺激无反应最佳语言反应定向准确（能准确回答时间、地点、人物等问题）能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题言语不当，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何刺激无言语反应 4体位 自动体位、被动体位、强迫体位。 5表情 正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。 6面容 急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、黏液性水肿面容等。 7步态 正常、异常步态（蹒跚步态、醉酒步态、跨阈步态、共济失调步态等）。一般状况检查实训报告 1生

6、命体征 体温 ；脉博 次/min；呼吸 次/min；血压 mmHg 2一般情况 发育 ，胸围 、身高 、双上肢展开的长度 ，坐高 、下肢长度 。 3营养（良好、中等或不良） 。标准体重 、皮脂厚度 、体重指数 。4体位（自动体位、被动体位、强迫体位） 。5意识（清晰、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷） 。Glasgow昏迷评分 分。 6表情 。7面容 。8体位 。 9步态 。 签名： 日期：三、实训考核考核项目 一般状态的检查 实际操作时间 规定操作时间30min 成绩计分：项目内容标分评分标准记ABCD检查（10）物品笔、纸、软尺、血压计、温度计、时钟环境安静、干燥、整洁，光线适中被评估者1

7、心理情况有无紧张恐惧心理，对检查的要求及合作程度2健康知识对自身健康状态和将要进行的检查的了解程度251510计划预期目标1在规定的时间内（20min ）完成资料的收集2采集资料的方法正确准备1护士衣；帽；鞋；洗手；剪指甲2环境舒服，安静，干净，整洁3血压计、温度计完好05实施（60）1着工作服戴护士帽；仪表端庄，衣冠整齐2对被检查者先做自我介绍，说明目的，获得被检查者的认可3对性别和年龄进行检查4正确测量体温，包括部位和异常体温的临床意义，然后得出结论5正确测量呼吸频率和脉搏然后得出结论并记录6发育与体型以及营养状况检查7检查患者的面容和表情8检查患者的意识状态，GCS得分9检查患者的体位和

8、步态10对资料进行分析得出结论，完成实训报告1082040评价（20）1检查方法正确，语言和操作熟练、正确，动作轻稳2资料分析正确第二节 皮肤、浅表淋巴结检查 一、学习目标 【知识目标】 1熟悉正常皮肤颜色、温湿度及弹性的护理检查内容。 2掌握异常皮肤皮疹、压疮、出血、水肿、蜘蛛痣的检查内容及其临床意义。 3了解浅表淋巴结肿大的临床意义。 1掌握异常皮肤皮疹、压疮、出血、水肿、蜘蛛痣的判断。 2掌握全身浅表淋巴结检查方法。实训项目 皮肤、浅表淋巴结检查 1掌握皮肤黏膜检查及相关名词术语。 2掌握浅表淋巴结检查并写出实验报告。 1学时 棉签、VCD电教片，CAI助学课件【实训方式】 1学生观看V

9、CD电教片，CAI助学课件。 2教师讲解示范，按一定的顺序进行皮肤、浅表淋巴结检查。检查者准备：知识准备（预习皮肤、浅表淋巴结检查内容）。用物准备（棉签、笔）。 自身准备（衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼）。 （2）实施按照一定的顺序正确完成检查内容，尊重体贴病人，手法熟练，沟通良好。 4完成皮肤、浅表淋巴结检查实训报告。 （一）皮肤检查 1色泽 发绀、苍白、潮红、黄疽、色素沉着。常见发绀部位有口唇、舌、面颊、耳廓、肢端等；黄染是指皮肤、黏膜、巩膜呈黄色。 2弹性 正常、减弱。检查方法：常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复，弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性

10、疾病或严重脱水的病人。 3温度 正常、增高、冰冷。 4湿度 正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，夜间睡觉时出汗称盗汗。 5出血 出血点（瘀点）、紫癜、瘀斑、血肿的鉴别。 6蜘蛛痣 为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部），其辐射小血管网即褪色。 7毛发 分布正常、增多、稀少。 8水肿 轻度、中度、重度水肿的区别。检查时，指压后应停留片刻，观察有无凹陷及平复情况。常用的检查部位在胫骨前、踝部、足背、腰骶部及额前等浅表骨表面及眼睑。以手指按压局部组织可出现凹陷者，称凹陷性水肿。而黏液性水肿及橡皮肿，尽管肿胀明显

11、，但按压后无组织凹陷，为非凹陷性水肿。 9瘫痕、溃疡、压疮临床检查。 （二）浅表淋巴结检查 1检查顺序及部位 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、领下区、颊下区、颈部（颈前、后三角）、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。 2检查内容 肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度，有无瘢痕及瘘管等。3检查方法 检查皮下淋巴结：利用手指由浅人深进行滑动触摸皮下的淋巴结是否肿大，要尽量让患者检查部位的皮肤及皮下组织保持松驰。检查领下淋巴结：要请被检查者低头。检查颈部淋巴结：让被检查者头稍低，使其偏向检查侧。检查锁骨上窝淋巴结：让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触

12、左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结：检查者以右手检查左侧，左手检查右侧，一般先检查左侧，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约450，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁；再翻掌向外将病人外展之上臂下垂；触诊腋窝外侧壁时，应在胸大肌深面仔细触摸；检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面解摸。检查滑车上淋巴结：右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵在肪骨内上裸上，其他三指（食、中、无名指）并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧。4淋巴结肿大的临床意义（1）局限性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎：急性炎症初期，肿大的

13、淋巴结一般质软、表面光滑、有压痛、无粘连；慢性炎症时，肿大淋巴结质地较硬，最终可缩小或消失。淋巴结结核：常发生在颈部血管周围，呈多发性，质稍硬，大小不等，可相互粘连，或与周围组织粘连，晚期形成瘘管、恶性肿瘤淋巴结转移：转移淋巴结质地坚硬，与周围组织粘连，一般无压痛。如肺癌多向右锁骨上淋巴结转移；胃癌或食管癌多向左锁骨上淋巴结转移，称魏啸（Virchow）淋巴结；腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移。 （2）全身性淋巴结肿大 淋巴结肿大的部位遍及全身，大小、不等，无粘连，质地与病变性质有关，可见于急、慢性淋巴结炎、淋巴瘤、白血病及传染性单核细胞增多症等。【实训作业】皮肤及全身浅表淋巴结检查实训报告 皮肤

14、 色泽 ，弹性 ，温度 ，湿度 ，皮疹 ，出血 ，水肿 ， 蜘蛛痣 ，溃疡及疤痕 。 毛发分布 。 淋巴结 局限性淋巴结有无肿大 。 全身性淋巴结有无肿大 。 三、实训考核考核项目 皮肤和浅表淋巴结的评佑 实际操作时间 规定操作时间10min 成绩计分：笔、纸、实习报告单1全身情况 目前的健康状态、生命体征、意识状态2心理情况 有无紧张恐惧心理，对检查的要求及合作程度3健康知识 对自身健康状态和将要进行的检查的了解程度1在规定的时间内（l0min）完成操作和对资料的分析2检查手法正确，无遗漏部位3对所得资料分析结果正确1着工作服，戴护士帽。仪表端庄，衣冠整齐洗手剪指甲3安排合适的环境4利用浅部

15、触诊检查皮肤的颜色湿度温度5检查皮肤是否有皮疹，判断皮疹的类型并和出血点、蜘蛛痣区别。6检查皮肤是否有发生压疮的危险因素，判断压疮的部位、大小、深度、分期7检查皮肤有否水肿，判断水肿程度8检查全身的浅表淋巴结是否肿大，如有肿大描述部位、大小、数目、质地、压痛、活动度等9对资料进行分析得出结论 评价1，检查方法手法正确2资料收集、分析正确第三节 头部、面部、颈部检查 1了解头部、面部、颈部检查要点。 2掌握鼻旁窦、甲状腺、扁桃体检查内容及其异常的临床意义。 3掌握颈部血管的颈静脉充盈，颈动脉搏动异常的临床意义。 1熟悉头部、面部、颈部检查方法。 2掌握甲状腺、扁桃体肿大的临床判断及检查方法。 3

16、掌握颈部静脉、颈动脉的检查方法。 1知识部分 笔试。 2技能部分 标准化病人实践操作考核。实训项目 头部、面部、颈部检查 1掌握头部、面部、颈部检查及相关名词术语。 2头部、面部、颈部检查并写出实验报告。 软尺、棉签、手电筒、压舌板、笔、VCD电教片，CAI助学课件。 1学生观看VCD电教片，CAI助学课件 2教师讲解示范，按一定的顺序进行头部、面部、颈部检查知识准备（预习头部、面部、颈部检查内容）。 用物准备（软尺、棉签、手电筒、压舌板、笔）。被检查者准备： （2）实施按 照一定的顺序正确完成检查内容，尊重述贴病人，一手法熟练，沟通， 4完成头部、面部、颈部检查实训报告。 （一）头部检查头颅

17、 头发（量、色泽）、形状（正常、方颅）、大小（正常、小颅、巨颅）、压痛、肿块、头皮。（二）面部检查1眼 眼眉（有无脱落）、睫毛（有否倒睫）、眼睑（下垂、水肿）、眼球（突出或凹陷、运动自如或受限）、角膜（透明、云翁、白斑）、瞳孔（形状、大小、对光反应包括直接和间接反应）、结合膜（充血、出血、沙眼滤泡）、巩膜（黄染）。眼球随目标方向移动，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。翻转眼睑要领：用食指和拇指放在患者上睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免引起

18、病人痛苦或流泪。2鼻 鼻外形（正常、蛙鼻、鞍鼻）、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲、鼻出血、分泌物、鼻旁窦压痛，上颌窦、额窦、筛窦的体表检查解剖部位。 鼻旁窦检查方法检查上颌窦时：医师双手固定病人的两侧耳后，将拇指分置于左右颧部向后按压，询问病人两侧压痛有无区别。检查额窦时：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压；或以两手固定头部，双手拇指指腹于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差别。检查筛窦时：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内毗之间向后方按压、询问有无压痛。3耳 耳廓外形、耳前痰管、分泌物、乳突压痛、听力（用捻指声或手表声测定，正常人约在一

19、米处即可听到手表声或捻指声，此为粗略测定）。4口腔 （1）唇色、溃疡、疤疹。（2）口腔 黏膜色、溃疡、出血点、色素沉着、斑疹。（3）牙齿 数目、色泽、形状、缺齿、义齿、龋齿、齿跟（出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线）等。（4）舌 伸出位置（正中、偏斜）、震颤（有或无）、舌体（正常、肿大）、舌苔（色、厚、薄）、舌乳头（萎缩、肿胀）。5咽部及扁桃体 咽部有无充血、出血点、分泌物。 扁桃体 大小（度、度、度）、颜色、分泌物。6腮腺 正常、肿大。（三）颈部检查1检查内容包括颈部软硬度、包块、血管（颈静脉充盈、颈动脉搏动）、甲状腺、气管的检查。2检查方法（1）颈静脉怒张 正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍

20、见充盈，水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2/3内。若处于300450的半卧位时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，表示静脉压增高，见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。（2）动脉搏动 正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。 （3）甲状腺检查方法 视诊对称性、有无肿大及肿大程度（I度：不能看出肿大但能触及；度：能看到肿大且能触及，但在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌）。检查时，请病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动，以此可与其颈部肿块鉴别。触诊可用双手或单手两种方法进行。双手触诊法：检查者站立于病人背面，触诊时嘱病人配合吞

21、咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手示指及中指在甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手示指、中指、无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在病人前面进行，检查时以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右，右手三指触摸甲状腺左叶，换手检查右叶单手触诊法：检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余示指、中指、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小、及表面情况。也可用左手检查甲状腺右叶。（4）气管检查气管是否正中或偏移。被检查者处于舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然

22、后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，若距离不等则提示有气管移位。临床意义：正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧；肺不张时气管移向患侧。1互相检查5个人的头颈面部情况后填写下列实训报告。2病例分析 某病人因咳嗽、头疼就诊。体检可触及两侧颌下淋巴结及腹股沟淋巴结；直径均不超过05cm，表面光滑，质软而无压痛，可活动，与周围组织无粘连，你认为该病人的淋巴结是否正常？头部、面部、颈部检查实训报告1头部头颅 形状 大小 压痛 肿块 其他 头皮 头发量 色 光泽 其他 2面部眼 眼眉 睫毛 眼睑 结膜 巩膜 瞳孔 对光反应 调节反射 。耳 耳廓 外耳道 乳突区 听力 。鼻 外形 鼻翼蝙动 鼻腔 鼻旁窦压痛 。口腔 气味 流涎 唇色 义齿 龋齿 其他 齿龈 色 出血 齿槽溢脓 舌 偏斜 震颤 舌苔 舌乳头萎缩 口腔黏膜 色 溃疡 出血点 色素沉着 斑疹 。咽 充血 扁桃体 大小 颜色 渗出物 3颈部强直 对称 动脉搏动 静脉充盈 甲状腺 大小 硬度 对称 。气管 位置 。考核项目 头部、面部的检查实际操作时间 规定操作时间10min 成绩计分：笔、纸、手电筒、瞳孔测量器、软尺、压舌板