幽门螺杆菌感染基层诊疗指南完整版.docx

1、幽门螺杆菌感染基层诊疗指南完整版幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（完整版）一、定义幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，主要通过口口途径在人与人之间传播。Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮（gastric type epithelium），定植后机体难以自发清除，从而造成持久或终生感染。Hp感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症，在慢性炎症活动的基础上，部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，世界范围内Hp感染率超过501。幽门螺杆菌胃炎京都全球共识（以下简称京都共识）报告指出，Hp感染是一种感染性疾病，几乎所有

2、的Hp感染患者均有慢性活动性胃炎2。Hp感染者中，约1520发生消化性溃疡，510发生Hp相关消化不良，约1发生胃癌和胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤3。二、病理生理过程Hp感染后机体难以自发清除，如不治疗，往往造成终生感染，即长期存在慢性活动性胃炎。慢性活动性胃炎可导致部分患者产生消化不良症状；以胃窦胃炎为主者部分可发生十二指肠溃疡；在Hp毒力因素、遗传因素和环境因素共同作用下，部分患者可发生胃黏膜萎缩/肠化生，此基础上，少部分患者发生胃溃疡，极少部分（1）患者发生胃癌4。此外，感染者中极少部分患者还会发生胃MALT淋巴瘤。Hp胃炎的胃内分布部位（胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎）在很

3、大程度上决定了Hp感染后胃酸分泌的变化，胃酸分泌的高低则影响了Hp胃炎的结局。例如，胃窦感染为主者多数胃酸分泌增加，这些患者十二指肠溃疡发生的风险增加（十二指肠溃疡表型胃炎），而胃癌发生风险则降低。而胃体感染为主者多数胃酸分泌降低，这些患者发生胃癌的风险增加（胃癌表型胃炎），而发生十二指肠溃疡的风险则降低。多数轻度全胃炎患者胃酸分泌无明显改变（单纯慢性胃炎表型）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1临床表现：Hp感染是人类最常见的慢性感染，可导致不同结局，从无症状的慢性活动性胃炎、消化不良（约10）、消化性溃疡（约1015）直至胃恶性肿瘤（约1）3,5，并产生相应临床表现。Hp感染也与一些胃肠外的疾

4、病发生有关，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等3,6,7。2诊断方法3,6,7：（1）侵入性方法：包括组织学检测、快速尿素酶试验（RUT）、Hp培养和聚合酶链反应（PCR）检测。胃镜检查如需活检，若患者无活检禁忌，临床上推荐RUT检测Hp，病理组织学检测可作为备选。（2）非侵入性方法：包括尿素呼气试验（UBT）、Hp粪便抗原检测和血清学检测。其中UBT是推荐的方法，具有检测准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布的限制等优点。常规血清学试验检测Hp抗体IgG，阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此其临床应用受限，通常用于流行病学调查。如被检测者既往未接受抗Hp治

5、疗，Hp抗体阳性可视为现症感染。消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病的患者存在Hp检测干扰因素或胃黏膜Hp菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴性，而血清学试验则不受这些因素影响，Hp抗体阳性亦可视为现症感染。Hp检测前必须停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。PPI抑制胃酸分泌，显著提高胃内pH值水平，从而抑制Hp尿素酶活性。抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制Hp生长，降低其活性。Hp检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性（RUT、UBT）试验的Hp检出，造成假阴性。血清学试验检测Hp抗体，分子生物学方法检

6、测Hp基因，不受这些药物的影响。3诊断标准与诊断流程3,6：（1）诊断标准：符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染：胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养3项中任一项阳性。13C或14CUBT阳性。粪便Hp抗原（HpSA）检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。（2）诊断流程：见图1。图1 幽门螺杆菌（Hp）感染的诊断流程图（二）鉴别诊断1功能性消化不良：功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，经检查排除引起上述症状的器质性疾病的一组临床综合征。慢性胃炎与功能性消

7、化不良在临床表现和精神心理状态上无明显差异。京都共识指出Hp相关消化不良是一种独立的疾病，根除Hp是Hp胃炎伴消化不良患者的一线治疗，Hp胃炎伴消化不良症状患者根除Hp后消化不良的变化可分成3类：症状得到长期（6个月）缓解；症状无改善；症状短时间改善后又复发。目前认为第1类患者属于Hp相关消化不良。后2类患者虽然有Hp感染，但根除Hp后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中PPI的作用），仍可作为功能性消化不良。2有上消化道症状的胆胰疾病：消化不良症状不一定由胃部疾病引起，按常规处理后症状改善不明显时，需要考虑其他疾病如胆囊疾病、胰腺疾病等，可通过B超、CT检查或生化检查等排除。四、

8、治疗（一）根除指征根除Hp可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，预防溃疡复发，根除Hp可使约80早期胃MALT淋巴瘤获得缓解8。与无症状和并发症的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的获益更大。胃癌发生高风险个体（有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和/或肠化生等）根除Hp预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益风险比，进行个体化处理。Hp胃炎作为一种感染性疾病，所有Hp阳性者均有必要治疗。但目前我国Hp感染率仍达约509，主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根除Hp指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和

9、治疗。（二）治疗方案Hp耐药是全球面临的重要难题，我国的Hp耐药形势更为严峻。总体而言，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率很低。抗菌药物耐药率的逐年上升导致传统三联方案根除率不断降低，标准三联方案在我国大部分地区不再适合作为一线Hp根除方案。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告3推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，共包括7个方案，各方案的剂量及用法见表2。除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除治疗不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。我国多数地区推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14

10、d，除非当地的研究证实10 d治疗有效（根除率90）。根除方案中抗生素菌药物组合的选择应参考当地人群的Hp耐药率和个人抗菌药物使用史。此外，方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择（表2）。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性（表2）。五、转诊建议（一）诊断怀疑Hp相关疾病，但当地无法进行Hp感染检测。（二）1次正规根除Hp治疗失败，当地不具备行药敏试验的条件。（三）抗菌药物种类不全。六、疾病管理（一）基层医疗机构Hp感染管理流程1因消化不良症

11、状就诊的患者：存在消化不良症状的患者管理流程见图2。图2 因消化不良症状就诊患者的基层管理流程2个人要求检测Hp：针对无症状个人要求检测Hp的人群，年龄14岁者不推荐进行相关检查，年龄14岁者，根据图1流程进行检测，Hp阳性者给予根除Hp治疗，根除失败者需转诊上级医院进行相关诊疗。（二）筛查1建议筛查对象：（1）胃癌高发区人群（年龄14岁）。（2）胃癌高风险个体（年龄14岁）：早期胃癌内镜下切除术后、有胃癌家族史、已证实有胃黏膜萎缩和/或肠化生或来自胃癌高发区等均属于胃癌高风险个体。2筛查方法：以非侵入性Hp检测方法为主。如患者有胃癌报警症状（包括消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部包块等）或属于胃

12、癌高风险个体，建议联合内镜进行早癌筛查等。（三）随访评估推荐所有患者均应在根除治疗后行Hp复查。多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测Hp，UBT是最佳选择。评估应在根除治疗结束后48周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用中药或PPI均会影响检测结果。对于胃癌高风险人群，建议根除Hp治疗后定期随访检测Hp。（四）健康管理1避免家庭性感染：Hp感染主要在家庭内传播，避免导致母婴传播的不良喂食习惯，并提倡分餐制减少感染Hp的机会，餐具定期消毒。2保持口腔健康，戒烟。3改善饮食习惯：避免喝生水、吃生的食物，同时食物应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质；不吃霉变食物；少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜食品；避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒。4保持良好心理状态及充足睡眠。