手术室护理质量管理与持续改进Word下载.docx

1、（四）预防常态化手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。第二节 手术室护理质量管理的措施一、成立手术室质量管理小组手术室质量管理小组成员包括科护士长、护士长、手术室护理骨干及质量控制人员等。科护士长、护士长、质控人员组成质量管理体系，采用定期评价与随机抽查相结合的方式，对手术室环境、消毒隔离、物资途理、药品管理、器械、仪器管理、手术患者转运管理等方面进行检查评估，

2、针对检查中存在的质量缺陷，提出整改通知，限期整改，跟踪效果，再评估，保存检查原始记录及照片，实现手术室的质量持续改进。二、明确各级护理岗位职责和工作标准为了加强手术室科学管理，提高护理质量和服务水平，手术室在规范手术配合和改善基础护理的同时，以保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，手术室岗位包括护理管理岗位、护理临床岗位和辅助岗位，明确岗位职责和任职条件，制定工作标准，建立按工作质量、工作量、技术水平以及患者满意度等因素取酬的薪酬分配体系，从而调动手术室护理人员工作积极性，为患者提供安全、优质的护理服务。三、制定手术室工作质量评价标准手术室护理质量评价标准是实施全面质量管理的工具，

3、也是规范护理人员行为的依据。制定质量标准是手术室管理者的重要任务之一，只有建立完整的护理质量评价标准体系，才能有效保证手术室护理服务过程中影响质量的因素都处于受控状态，以实现手术室的规范化、标准化管理。手术室工作质量质量标准的存在，不仅使护理人员在日常工作能够有据可依、自我控制，而且有助于质量控制工作目标明确、程序规范，降低质控人员的盲目性和随意性。手术室护理质量标准包括巡回护士工作质量评价标准、器械护士工作质量评价标准、手术患者安全管理评价标准、手术室医院感染控制质量评价标准、手术室质量监控评价标准等。四、实施手术室护理质量控制（一）自我控制自我控制是指护士对自己的工作行为及工作质量进行控制

4、。自我控制强调了护士的主观能动性和自觉性，通过对工作的自我评介和改进来实现手术室护理质量的自我控制民。手术室根据所设立的岗位，详细制定岗位职责和工作标准等内容，要求手术室护理人员每日自查，发现问题，及时解决，并对每日的工作进行总结，力求不断提升护理服务质量。（二）内部控制通过健全的手术室规章制度及工作质量检查标准进行手术室护理质量内部控制。手术室根据护理人员的年龄、学历、入科时间等打件，将人员分为不同的层次，分别对其实施工作质量标准。定期开展规章制度等内容的培训和考核及质量控制工作。如每月举行质量分析会，及时纠正工作中的偏差，会议的内容包括：当月的手术数量，指标完成的情况及存在的护理质量与护理

5、安全问题。针对存在的问题进行讨论，集思广益，找出问题的原因，提出预防措施，不断完善科室规章制度，改进工作方法，及时有效的纠正偏差。（三）外部控制手术室主要依靠手术医师和患者家属对手术室护理质量进行外部控制。通过向手术医师和患者分别发放手术医师满意度调查表和患者满意度调查表以及重点访谈等形式进行调查，对回收的问卷、意见和建议进行分析，制定整改措施，及时改进手术室护理质量缺陷。同时，医务处、护理部等上级主管部门的定期现场检查和指导，也是手术室实施外部质控的重要形式。五、开展手术室护理服务质量持续改进质量持续改进是质量管理灵魂，它强调的是质量改进不是一次性的活动，而是长期的、不间断的过程。手术室护理

6、服务质量持续改进包括：了解现状，建立止标，寻找、评价和实施解决方法，测量验证和分析结果，把更改纳入文件等活动。在进行持续质量改进的护理过程中，首先要明确所涉及的医疗护理活动范围，并检测和评估过程中的不足，发现问题及时进行调整。根据现代三级医院护理质量标准和责任制整体护理模式的要求并参照国内外手术室先进管理经验，制定手术室各项护理操作标准和终末质量评价标准。每一标准按照PDCA循环程序，实施质量持续改进。表1 巡回护士工作质量评价标准日期： 姓名： 考核人： 总分：项目标准分值扣分原因得分术前准备25分1、 着装规范，戴好帽子、口罩2、用物备齐，性能完好，放置有序3103及时核查患者信息：科别、

7、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、切口标示、腕带标识、生命体征、术前用药、皮试结果、血型、输血及特殊用物知情同意书、各项化验和检查结果及病房带物等。12术中配合50分1、建立静脉通路（解释、查对、排气、无菌操作、一针见血）52、协助进行麻醉13、体位安置正确（准确、安全、舒适、充分暴露手术野），灯光适宜，头架安置好4、执行无菌操作（1）开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果及包装质量（2）开包方法正确，无污染（3）协助穿手术衣245、清点台上用物并及时记录6、术前按医嘱使用抗生素签名7、连接吸引器、电刀及各种仪器8、保持房间整洁，清除无用物品9、观察病情，监督无菌操作执行情况（1）

8、观察生命体征、出入量（2）输血输液（3）仪器使用（4）身体受压情况（5）台上用物提供（6）监督房间人员无菌操作（7）配合抢救810、监管手术间人员着装、限制参观人数不超过3人11、不擅自离开岗位12、关闭体腔前后清点物品13、护理记录客观、准确、及时、完整14、核对标本信息，并填写标本袋（术中需做快速冰冻切片时，送验要及时、准确）术理整理15分1、妥善安置各种管道（静脉通路、各种引流管及尿管等），协助搬运患者并用约束带固定2、与麻醉师一起护送患者到复苏室，与复苏室人员做好交接工作3、与洗手护士核对标准，并装入标本袋交给手术医师4、划价5、铺床、物品归位（连合手术要处理房间，包括污物处理、地面清

9、洁及空气净化）6、关闭电源、气源及电脑整体10分1、符合无菌原则2、熟悉手术步骤、主动配合、效率高3、服务态度：做到热心、关心、耐心表2 器械护士工作质量评价标准 考核人： 总分：术前准备20分1、着装规范，戴好帽子、口罩2、环境、操作台面符合要求3、用物备齐，放置有序（符合无菌操作原则），根据需要备好脚踏板 4、规范洗手，认真检查物品名称、包外灭菌指示物、有效期及包装质量5、及时核查患者信息，包括科室、姓名、住院号、年龄、性别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各项化验及检查结果开台10分1、打开和使用无菌持物钳符合要求2、打开无菌包符合无菌原则3、检查包内灭菌指示物洗手穿衣戴手套10

10、分1、提前15-30分钟进行外科手消毒2、严格外科手消毒方法（手采样培养符合要求）进行手消毒，步骤、顺序和时间符合要求3、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域，面向无菌区，衣领向上，正面向外，手不可触及手术衣正面，无污染4、戴手套方法正确，熟练，无污染准备器械20分1、铺置器械台动作规范、熟练2、无菌器械台铺置平整，保持干燥3、器械放置有序、整齐4、核对物品时，共同唱点，数目清楚5、协助医生消毒、铺巾，方法正确 术中配合 20分1、熟悉手术步骤，传递器械物品主动、迅速且正确2、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥3、及时收加强用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围4、严格执行无菌操作，手术全过程无

11、污染，并能监督参加手术人员无菌操作5、器械物品的传递、收回做到心中有数6、关闭切口前进行核对，点数时数目清楚7、妥善保存标本，无遗失术后整理10分1、协助医师包扎伤口2、核对标本，交于手术医师3、器械原位初洗符合要求4、清理污敷料、污物，协助整理手术间5、严格执行1、工作有条理，符合无菌原则2、服务态度：3、熟悉手术步矛，传递器械动作敏捷4、无多余动作，工作效率高表3 手术患者安全管理评价标准 检查者： 总分：检查项目1、接手术患者时，病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕带、交接单与患者及家属共同核对患者的身份及手术部位，确认无误后签字2、转运至手术室途中，保证患者安全、防止意外发生3、患者

12、到手术室后，主管医师、麻醉医师和手术室护士严格执行手术室安全核查制度4、患者（特别是小儿）躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时，巡回护士应守护患者，防止坠床摔伤5、术中注意肢体保护，防止挤压、撞伤和扭伤，全麻患者避免褥疮及眼睛受压6、随时遮挡患者，保护患者隐私不受侵犯7、使用电刀或其他用电仪器按常操作，避免患者皮肤与升降台或手术台等金属直接接触，造成电灼伤68、应用对人体有刺激性的药物时，确保针头在血管内，并加强观察，防止渗漏9、手术结束后避免影像学资料、手术衣裤等用物遗漏10、安全护送患者进，避免各种管道脱落及坠床发生11、设有护理安全质量管理小组，人员构成合理、职责明确，有监督措施12

13、、严格执行不良事件上报制度13、有护理风险防范措施14、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练15、术前使用抗生素前，查看药敏试验结果，遵医嘱给药；禁止使用院外带药16、一般情况下不执行口头医嘱，术中抢救执行口头医嘱时，护士必须复述一遍确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前及时补开医嘱17、所用药品、液体标签清楚，若用脱落、字迹不清或有疑问者，一律不得使用18、手术台上盛局麻药液容器必须有特殊标记，以免与其他药物混淆19、手术未结束或危重病人抢救用药后，空安瓿妥善保管，不经许可不可带出手术间20、术前、关闭体腔前和关闭体腔后，器械护士和巡回护士共同核对器械、敷料、缝针、纱布及其他用

14、物等，并准确记录；清点不得造成手术延误超过30分钟21、仔细检查器械的完好性，包括各种器械的螺丝、各给手术钳和镊子的尖端22、增减器械物品由巡回护士及时记录，手术未结束严禁将手术台上物品带或丢弃23、一般情况下不进行术中交接，必须交接时由巡回护士、器械护士与接班者共同核对术中用物，做到数量相符，方可离开24、根据医嘱，按手术通知单取血；取回血后巡回护士和麻醉共同核对无误后方可输入25、术中冰冻病理切片确认无误后，由手术室指定人员及时送检26、术前检查患者皮肤完整性，术毕再次检查有无体位压伤、皮肤烧灼伤，发现异常及时报告护士长并记录表4 手术室医院感染控制质量评价标准1、布局合理，符合功能流程和

15、洁污分开的要求；严格划分限制区，半限制区，非限制区，区域之间标志明确2、手术室内应设无菌手术间和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间仅限制一张手术台3、医务人员必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术操作规程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤的黏膜的器械和用品必须消毒4、工作人员进入手术室按着装标准更衣，临时外出更换工服和外出鞋5、手术得术前更换清洁病号服，进入手术室时戴帽子、更鞋，出入手术室使用对接车6、内外交换对接车标示明确，保持清洁，定期消毒；接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒7、手术间布人工湖，各类物品定点存放，无不必要的物品；吸引器瓶

16、及连接管连接合理，用后清洁、消毒8、手术间温湿度符合要求，巡回护士严格限制入手术室内人员，不得超过规定人数9、手术及物品必须一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌10、无菌溶液、皮肤消毒开瓶后注明时间并签名，按要求保存在有效期内使用（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为2h、各种溶媒有效期为24h）11、外来器械及内植物必须按医院、手术室的规章制度严格执行管理12、严格执行卫生、消毒制度，地面必须湿式清扫，保持清洁，每周固定卫生日13、保持冰箱的清洁，按要求存放物品，专人管理，定时查看冰箱的温度14、特殊感染患者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间严格终末消毒15、接送患者的平车定期消毒，车上物品保持清洁；感染患者用后严格消毒16、手术废弃物品须置有明显标志的黄色双层塑料袋内，封闭运送，无害化处理17、手术室内拖鞋必须每日集中进行去污、洗涤、消毒、晾干备用；专人发放手术衣、帽子、口罩和拖鞋18、无菌物品存放在无菌区内；分室或分柜存放无菌手术包和一次性无菌医疗用品；一次性物品以最小包装方进入限制区19、限制区、半限制区、非限制区的拖把不能混用，分别悬挂存放，标识明确20、手术室内的消毒供应室的管理，按医院消毒供应室质量管理标准