xxxxxx医院食源性疾病监测报告制度守则Word文件下载.docx

1、接诊医生发现疑似病例或事件立即电话报告医务科、医院感染管理科，并填写食源性疾病报告卡医院感染管理科前往调查核实确诊病例按要求上报，协助疾控中心做好病人流行病学调查等处置工作附件3：食源性疾病病例报告名录序号食源性疾病备注细菌性感染疾病1霍乱2细菌性和阿米巴痢疾3伤寒和副伤寒4布鲁氏菌病5非伤寒沙门氏菌病6致泻大肠埃希氏菌病包括产毒素性大肠埃希菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、致病性大肠埃希菌（EPEC）、出血性大肠埃希菌（EHEC）、聚集性大肠埃希菌（EAggEC）等致泻大肠埃希菌7志贺氏菌病8肉毒梭菌病9葡萄球菌肠毒素中毒10副溶血性弧菌病11椰毒假单胞菌酵米面亚种病12蜡样芽胞

2、杆菌病13空肠弯曲菌病14单增李斯特菌病15阪崎肠杆菌病16其它需注明具体病例名称病毒性感染疾病17病毒性肝炎肝炎18诺如病毒病19寄生虫性感染疾病20包虫病21管圆线虫病22旋毛虫病23有毒动植物所致疾病24毒蘑菇中毒25菜豆中毒26桐油中毒27龙葵素中毒28河豚毒素中毒29麻痹性贝类毒素中毒30化学性中毒31有机磷农药中毒32氨基甲酸酯农药中毒33甲醇中毒34亚硝酸盐中毒35克伦特罗中毒36毒鼠强中毒37钡盐中毒38其他类别39其它感染性腹泻（法定报告传染病）40急性溶血性尿毒综合症41异常病例42不明原因食源性疾病附件4：食源性疾病xx表一、病例基本信息门诊号*：是否住院：是否住院号：姓

3、名*：性别*：男女监护人姓名：身份证号*：出生日期*：年月日单位：联系方式*：病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍现住地址*：省市县（区）乡（镇、街道）（填写详细）患者职业*：儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师家务及待业其他发病时间*：年月日就诊时间*：年月日死亡时间：年月日二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他：恶心腹痛呕吐：次/天腹泻：性状：水样便粘液

4、便脓血便洗肉样变米泔样便鲜血样便黑便便秘里急后重呼吸短促咯血呼吸困难胸闷胸痛心悸气短泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪复视言语困难吞咽困难感觉异常精神失常视力模糊眩晕眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常：扩大固定收缩针刺感抽搐瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项：序号食品名称*品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*人数*其他人是否发病*年月日时注：前面带*项为必填项；购买地点和进食场所至少填写一项。科室：填表人：填

5、写日期：食源性疾病xx表填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。在相应的选择前打住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性别：在相应的性别前打。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。出生日期：填写病人出生日期。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病

6、人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打，不能为空，至少填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。购买地点：

7、填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食场所：进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前打。是否采样：在相应的选择前打，指的是暴露食品是否采样。标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：标本数量：填写采样量。单位：采样日期：填写标本采样日期备注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。填表医生姓名。填写时间：填写本表日期。前面带*项为必填项附件5：疾病健康对照编号食源性疾病个案调查登记表一、基本情况1.1

8、被调查人姓名：1.2性别男女（请在内打勾）1.3年龄：1.4联系电话（办公室）：（手机）：二、症状和体征2.1首发症状：月日时分2.2临床表现：症状发生的先后顺序：2.2.1一般症状和体征（请在内打勾）体温：_寒战头痛头晕咳嗽其他（具体）：2.2.2消化道症状和体征（请在内打勾）恶心呕吐若有呕吐，次/24小时腹痛若有腹痛，部位：上腹部脐周下腹部其他：_性质：绞痛阵痛隐痛其他：腹泻若有腹泻，次/24小时腹泻物性状：稀便黏液便水样便糊状脓血便洗肉水样米泔水样其他：腹泻方式：里急后重通畅失禁绞痛其他：_2.2.3神经症状和体征（请在内打勾）抽搐晕眩视力模糊昏迷谵妄言语困难吞咽困难呼吸困难复视癫痫瞳孔

9、变化（扩大固定收缩）其他：_2.2.4特殊症状和体征（请在内打勾）黄疸淋巴结肿胀颈关节僵硬口渴发绀：_部位面部潮红金属味色素沉着其他：2.2.5其他症状具体说明：三、相关信息3.1周围人员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.2家庭成员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.3食物过敏史（1）无（2）有，过敏食物（3）不清楚3.4近期旅游或出差情况3.5宠物饲养情况3.6饮水情况3.7其他四、治疗情况4.1未治疗4.2医院治疗，治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称、剂量级用药时间）：4.3自行服药（药物名称及剂量）：五、临床及实验室检查结果标本类型标本采集时间实验室检验结果4六、进食情况调查发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况发病当天（月日）发病前一天（月日）发病前两天（月日）早餐午餐晚餐种类数量食物名称及数量（两或者份）时间来源用餐场所其他可疑食品：食品来源：数量：被调查人签字：调查人签字：