处方书写整改措施共5篇Word文档格式.docx

1、3.加强优势病种的管理。4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。2012年10月10日【篇2：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】2013年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房

2、记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高

3、思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。【篇3：病历书写规范整改方案】病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度：1、门诊书写规范：1）以最新病历书写基本规范解读为基准。2）

4、医嘱不要出现药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总如：201308001说明：序

5、号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬2013-8-9门诊登记、处方书写整改报告就2018年8月20日桥东区盘领镇卫生院监督部门领导到我卫生所监督检查工作，在检查工作中发现我卫生所处方书写存在不规范的情况，事后我卫生所立即就处方书写问题加强学习，认真整改，现就我卫生所整改情况报告如下：1、建立门诊等级制度，

6、对诊治病人按规定项目填写门诊登记簿，字迹工整，运用医学术语，不漏项。2、按照卫生部处方管理办法，做到用药必须开具处方，并做到项目齐全，药品名称、规格书写规范，剂量准确，中外文不能混用，开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。3、每张处方只限于一名患者的用药，中药饮片应单独开具处方。4、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。5、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。6、医疗文书书写要及时，使用统一规格的格式。门诊日志至少保存三年，处方至少保存一年。桥东区盘领镇为民卫生所20

7、18年8月24日处方书写规范处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例（一）处方书写规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者的用药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。6、西药、中成药处方，每一种药品另起

8、一行。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家

9、批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位;容量以升（l）、毫升（ml）为单位;国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年

10、病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。（二）书写示例示例处方1总量法形式RMist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.da.c胃蛋白酶合剂100ml用法10ml3次/日饭前示例处方2单量法形式Tab.vit.c100mg40S.100mgt.i.d维生素C片100

11、mg用法：100mg3次/日示便处方3单量法形式处方书写规范Inj.kanamycin0.560.5i.mb.i.d卡那霉素注射液0.50.5肌注2次/日示例处方450%Inj.Glucosi20ml22次Inj.vit.c0.5i.vq.d50%葡萄糖注射液20ml维生素C注射液0.5静注1次/日示例处方5注射用青霉素钠40万u12支80万u肌注2次/日皮试（一）处方书写规范InjPenicillin40万u80万ui.m.b.i.d.C.T.（一）示例处方61%NaristillaEphedrini8mLnar.3gttt.i.d.1%麻黄素滴鼻液8ml滴鼻3滴3次/日示例处方71%Aur

12、.GlycetiniPhenoli8mlaur.2gttt.i.d.1%酚甘油滴耳剂8ml滴左耳2滴3次/日示例处方810%Ung.Lchthyoli30gus.extb.i.d10%鱼石脂软膏30g用法:涂红肿处2次/日处方书写规范病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，

13、疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名以英汉医学词汇（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂

14、量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。门诊和急诊病历书写要求一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况

15、、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。急诊留住观察记录书写要求一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录，

16、有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。简单病史：主诉、现病史及相关病史。体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名。病程记录书写内容：记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名

17、；上级医师查房时应予以记录，注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名。医嘱单除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。体温单、检验检查粘贴单和护理记录单同住院病历。目前工作中主要存在以下问题：1处方书写不完整（主要是手写处方），缺项多。如诊断、患者的联系电话未写；药品的通用名、剂型、用法、用量未写；医生漏签名等；2部分药品的皮试未注明；3“精二”处方超量未注明原因和重签名；4手写处方的字体及英文缩写太潦草，收费员看不懂；5造影用

18、的药品无单独开处方；6超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名；医师开具门诊普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。一张处方不得超过5种药品（中药材除外）。7.处方格式不规范（标准格式请看后页）质控科、门诊办、药学部2009年3月20日处方书写格式1标准处方格式Rp：药品名（剂型）单位剂量总量Sig.单位剂量用法每日次数例1：Inj.青霉素钠80万U6支Sig.80万Ui.m.bid（皮试）例2：头孢克洛干糖浆125mg6袋125mgtid2简易处方格式药品名（剂型）单位剂量用法每日次数天数bid3（皮试

19、）例2:125mgtid处方书写规范处方书写规范1、认真填写处方前记。2、处方头：凡处方都以R或Rp起头。3、处方正文，为处方的主要部分，包括药品的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位，液体药物一般均以毫升（ml）为单位，丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量），注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必须注明规格）。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。同一处方中所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用是不同的，一般应按其作用性质依次排列：4、1）主药：系起主要作用的药物。2）佐药：系辅助或加强主要

20、作用的药物。3）矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。4）赋型剂（或稀释剂）系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。5、服用法：这一部分是指出病人的服用方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。6、处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查、发药后，亦应签名，以示负责。医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）：（一）、（主药、佐药顺序）1、阿莫先胶囊0.25gx24粒Sig0.5g四次/日口服2、去痛片0.5gx9片Sig0.5g三次/日3、维生素C片0.1gx1

21、8片Sig0.2g三次/日口服（二）、（管包装示例）六神丸30粒Sig5粒二次/日口服（三）、（指明用药部位）1、氯霉素眼药水10mlx1支2滴四次/日点右眼2、酚甘油滴耳剂10mlx1瓶点右耳（四）、（规格、数量）1、庆大霉素注射液4万ux2mlx6支4万u二次/日肌注2、青霉素G钾注射液80万ux6支80万u二次/日肌注（五）、胃舒平片0.5gx24片4片四次/日饭前半小时嚼碎后服（六）、痢特灵片0.2g四次/日口服（应向病人说明，服后尿呈深黄色）（七）、丁胺卡那注射液20万ux6支20万u一次/日稀释后静脉滴注处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具

22、的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。1.开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改,医师需

23、在涂改处签名（我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改）2.处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天（用专用蓝色精神处方开具）;麻醉药品口服三天量,注射剂两天量（用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量）3.药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名（INN）,避免单纯用商品名.4.固体药物以克（g）或液体药物以毫升（ml）作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克（mg）.5.复方制剂可不写含量或浓度.6.如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出.7

24、.如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为各.8.几种药物合用可用符号/表示.9.医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配.处方书写格式分类1.普通处方必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量.例:1.阿莫西林胶囊0.2512片2盒（或阿莫西林胶囊0.2524片）S.0.5一天三次（或2片,一天三次）2.氯氟舒松软膏10g1支S.外用,一天两次3.10%氯化钾溶液100ml2瓶S.每次10毫升,一日三次2.输液处方可以不注明每个药物

25、的最小使用单位的含量,装量或容积（液体药物必须标明浓度）,只要按照药物名称+实际使用剂量的格式即可.例:5%葡萄糖注射液250ml注射用青霉素钠320万单位/6S.皮试后静脉滴注,一天三次例:0.9%氯化钠注射液500ml维生素C注射液2.0维生素B6注射液0.2/3S.静脉滴注,一天一次内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院，地处郊区，开放床位750张，门诊患者不多，医院经济收入主要靠住院病人。自2007年5月1日实施新的处方管理办法之后，我院很重视这项工作。对于规范处方管理，促进合理用药水平的提高，都有很重要的意义。我院早在2006年8月31日就制订了内江市第二人民医院处方点评办法（试行

26、）（内二医2006139号），“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动”。1资料与方法抽查2008年1月13、14、15、16日门诊处方1000张，实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和不合格处方等统计分析点评；随机按顺序抽查2008年1月30、31日住院处方1000张，统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及不合格处方等，同时结合病历进行点评。结果2.1门诊处方抽查与点评2.1.1门诊处方抽查情况:门诊处方1000张，处方所用药品共计2770个，每张处方平均用药品总数

27、2.77个；每张处方平均用药金额132.63元；使用注射剂的处方有120张，占12%；门诊处方中有抗菌药物处方440张，占44%；合格处方840张，合格率84%；不合格处方160张，不合格率16%。不合格的处方有：未填科别59张，未填费别21张，用药不合理处方80张。2.1.2不合理用药处方例举与点评:处方：患者男，44岁，自费诊断：蜂咬伤蛇药片20片4盒Sig10片Bid续用:头孢克肟胶囊50mg12片Sig：100mgBid点评：蜂咬伤（蜂蜇），若有皮肤感染者，可选用我院非限制抗菌药物。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，对葡萄球菌抗菌作用差，对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用，它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应，与蜂蜇的临床症