职工医疗保险规定病种Word格式文档下载.docx

1、17氮甲18福莫司汀限黑色素瘤，脑瘤，恶性淋巴瘤。19卡莫司汀20六甲蜜胺21洛莫司汀22尼莫司汀限肺癌，消化道恶性肿瘤，恶性淋巴瘤，脑转移性肿瘤。23柔红霉素24硝卡芥25异环磷酰胺26伊达比星限急性淋巴细胞性白血病或急性非淋巴细胞性白血病。27阿糖胞苷28氟尿嘧啶2930甲氨蝶呤3132羟基脲33氟达拉滨限慢性淋巴细胞白血病。34吉西他滨限非小细胞癌，胰腺癌，乳腺癌。35卡培他滨限乳腺癌，大肠癌。36硫鸟嘌呤37巯嘌呤38脱氧氟尿苷39奈达铂40放线菌素D41平阳霉素42美法仑4344拓扑替康45伊立替康限结肠癌，直肠癌，小细胞肺癌。46长春新碱47高三尖杉酯碱48羟喜树碱49依托泊苷50

2、长春地辛51长春碱52长春瑞宾限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌53多西他赛限卵巢癌，非小细胞癌，乳腺癌。54三尖杉酯碱55替尼泊苷限小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，颅内恶性肿瘤或颅内转移性恶性肿瘤。5657紫杉醇限卵巢癌，非小细胞肺癌，乳腺癌，胃癌，恶性淋巴瘤。58复方环磷酰胺59门冬酰胺酶（L-门冬酰胺酶）限急性淋巴细胞白血病。60氨鲁米特61他莫昔芬62阿那曲唑限乳腺癌。63比卡鲁胺限前列腺癌。64福美坦65来曲唑66托瑞米芬67依西美坦68丙卡巴肼69替加氟70安吖啶限急性白血病，恶性淋巴瘤。71达卡巴嗪限何杰金病，黑色素瘤，软组织肉瘤。72靛玉红73氟他胺74甲异靛75卡莫氟76美司钠7

3、7米托蒽醌限恶性淋巴瘤，乳腺癌，急性白血病。78维A酸7980栓剂81维胺酯82亚砷酸83亚叶酸钙8485甘氨双唑86氨磷汀（二）调节免疫硫唑嘌呤聚肌胞限每个疗程不超过2mg26支，每个结算年度使用不超过2个疗程。-干扰素限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理30%。各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过300万21支，一个结算年度使用不超过2个疗程。抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万365支；维持期每月不超过300万12支。多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤

4、,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量600万90支，维持期每月不超过300万丙型肝炎。治疗方案及用法、用量按丙型肝炎防治指南执行。乌苯美司限恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。乌体林斯限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过1.72g26支，一个结算年度使用不超过2个疗程。胸腺肽其中，胸腺肽每个疗程不超过150mg30支，胸腺肽1每个疗程不超过1.6mg8支，一个结算年度使用不超过2个疗程。进口产品先由个人自理30%。重组人白介素2限肾细胞癌，黑色素瘤。（三）抗肿瘤辅助用药甲氧氯普胺昂丹司琼限高催吐放化疗使用。格拉司琼重组人红细胞生成素限以下适应证之一的严重贫血:肾源性贫血，纯

5、红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过10g/dl；急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。重组人粒细胞集落刺激因子限白细胞低于2000/l或粒细胞低于1000/l或工伤保险。（四）中成药抗肿瘤用药华蟾素注射液平消胶囊（片）艾迪注射液限消化系统恶性肿瘤，肺癌。安替可胶囊参莲胶囊得力生注射液限肝癌，肺癌。复方斑蝥胶囊限消化系统肿瘤。复方斑蝥注射液复方红豆杉胶囊复方苦参注射液限中晚期肿瘤。肝复乐片限肝癌。华蟾素片槐耳颗粒金龙胶囊康莱特软胶囊限肺癌等恶

6、性肿瘤。康莱特注射液限肝癌，肺癌等恶性肿瘤。榄香烯注射液威麦宁胶囊消癌平片消癌平注射液鸦胆子油口服乳液鸦胆子油乳注射液紫龙金片限肺癌。散结镇痛胶囊复方天仙胶囊（五）肿瘤放化疗辅助用药（中成药）安多霖胶囊限辐射损伤。参芪扶正注射液限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴免疫功能低下。复方皂矾丸限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴白细胞减少。黄芪注射液健脾益肾颗粒金复康口服液限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药。螺旋藻胶囊（片）益血生胶囊限再生障碍性贫血或白细胞减少症。贞芪扶正胶囊（颗粒）猪苓多糖注射液限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴免疫功能低下。芪胶升白胶囊生白合剂参芪颗粒（胶囊、片）十一味组方限肿

7、瘤放疗或化疗辅助用药。注射用黄芪多糖限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴免疫功能低下或伴白细胞减少。 二、器官移植抗排异环孢素限器官移植后抗排异,严重自身免疫性疾病。口服液体剂雷公藤多苷雷公藤内脂吗替麦考酚酯限器官移植。咪唑立宾他克莫司西罗莫司三、慢性肾功能衰竭的透析头孢曲松限二线抗菌药物用药。复方-酮酸限慢性肾功能衰竭，低蛋白血症。肝素鱼精蛋白腹膜透析液降压类药物按省医保目录，控制用量。四、血友病抗血友病球蛋白（因子）限血友病甲氨甲苯酸氨基已酸氨甲环酸五、再生障碍性贫血限纯红再障，HB80g/L；急性（重型）再障，Hb60g/L重组人白细胞介素-限其他药物无效，且PlE20*109/L重组人粒细

8、胞集落剌激因子限的细胞2。0*109/L或炷细胞1。0*109/L重组人粒细胞巨唾细胞集落剌激因子肌苷口服常释剂氨肽素利血生鲨肝醇维生素B4益血生限再障或白细胞减少口服常释剂，限严重自身免疫性疾病丙酸睾酮达那唑十一酸睾桐口服常释剂型，注射剂氨基乙酸再造生血片六、系统性红斑狼疮氯喹片羟氯喹强的松（泼尼松）强的松龙（泼尼松龙）地塞米松口服常释剂型、注射剂氢化可的松甲泼尼龙片剂甲氨蝶吟霉酚酸酯限器官移植雷公藤多甙布洛芬白芍总苷来氟米特美洛昔康洛索洛芬尼美舒利塞来昔布限有胃肠道溃疡史或胃肠道出血史的慢性关节炎双氯芬酸沙利度胺七、重度精神病奋乃静甲类氟哌叮醇氯丙嗪氯氮平三氟拉嗪舒必利奥氮平乙类限神经、精

9、神科医生氟奋乃静氟哌利多氟哌噻吨喹硫平利培酮硫必利硫利达嗪哌泊塞嗪五氟利多阿普唑仑艾司唑仑地西泮丁螺环酮氟西泮劳拉西泮氯硝西泮咪达唑仑阿米替林丙米嗪多塞平氯米帕明氟西汀马普替林帕罗西汀曲唑酮舍曲林文拉法辛缓释控释剂型西酞普兰米氮平碳酸锂第二部分：医疗服务项目 1、符合治疗过程中给药途径的医用材料均可列入各病种治疗医疗服务项目支付范围；2、医用材料限用范围以省颁医疗服务项目目录为准，并随之调整。一、恶性肿放化疗放疗：1、“核素内照射治疗”6项：分别为省颁医疗服务项目目录编码230600003，230600005，230600009，230600010，230600012，230600015；2、

10、“放射治疗计划及剂量计算”全部项目，省颁医疗服务项目目录编码2401属下；3、“模拟定位”全部项目，省颁医疗服务项目目录编码2402属下；4、“外照射治疗”全部项目，省颁医疗服务项目目录编码2403属下；5、“后装治疗”全部项目，省颁医疗服务项目目录编码2404属下；6、“模具设计及制作”全部项目，省颁医疗服务项目目录编码2405属下；7、“深部热疗”项目，省颁医疗服务项目目录编码240700001，限恶性肿瘤治疗；8、“腹腔恶性肿瘤射频治疗”项目，省颁医疗服务项目目录编码310905024.二、慢性肾功能衰竭的透析 临床诊疗“泌尿系统”5项：省颁医疗服务项目目录编码311000001，311000002，311000006，311000007，311000013；三、重度精神病临床诊疗“精神科治疗”项目：省颁医疗服务项目目录编码311503004.