健康采集表.docx

1、健康采集表基本信息采集表基本情况姓名：_ 性别：男 女 出生日期：_年_月_日 星座：_ 属相：_年龄：_岁 身高:_ cm 体重：_ kg 籍贯：_ 民族：_ 职业：_出生地：_ 常住地_（三年以上） 出生情况：足月顺产 剖腹产 早产联系电话：_ 家庭住址：_ 婚姻状况：未婚 已婚 分居 离异 丧偶教育程度：小学 初中 高中 大学 硕士 博士 宗教信仰：无神论者 佛教 道教 基督教 天主教 伊斯兰教 其他：_语 言：粤语 普通话 其他_工作情况职业：_ 赋闲在家 离退休周末及节假日：能休息 部分时间能休息 基本不能休息每日平均工作时间：_ 小时 ； 每周工作日：_天 ； 加班频率：每周 _

2、天；每次 _ 小时出差频率：基本不出差 较少出差：约_月一次，每次停留_天经常出差：约 _ 月一次，每次停留约 _ 天出差主要目的地：1._ 2._ 3._生活规律食物过敏史：未发现 有 _ 药物过敏史：未发现 有 _吸烟：否 是（ _ 支日；烟龄 _年）饮酒：否 是（_ 杯日； 每天 _ 次；_ 天一次；酒龄：_ 年）睡眠质量： 好 一般 较差 午睡习惯： 否 是 时间段_夜间睡眠：_小时（晚_点早_点）生活习惯您最青睐的手表品牌是_您最青睐的香水品牌是_您最青睐的服饰品牌是_您最青睐的配饰品牌是_您喜欢收藏：不收藏 手表 古代字画 酒 车 当代艺术 瓷器 玉器 其他_您有定期上美容院的习惯

3、吗？经常 偶尔 从不去您最青睐的烟草是？不抽 雪茄 其它_您比较喜欢下列哪些饮品？奶或奶制品饮料 果汁类 功能性饮料 咖啡类 茶类 碳酸饮料 矿泉水 其它_您有饮用咖啡的习惯吗？经常 偶尔 很少 从不喝您喜欢哪种类型的咖啡？速溶咖啡 灌装咖啡 研磨咖啡 花式咖啡您有饮茶的习惯吗？经常 偶尔 从不喝茶您一般在什么地方喝茶？家里或别人家 茶馆会所 餐馆或酒店 其它_您喜欢的音乐类型？抒情 流行 古典 摇滚 其它_您喜爱的颜色是_您喜欢的鲜花品种是？花粉过敏，不喜欢 没有特别喜欢的 有喜欢的_您的业余爱好是？ 旅游 绘画 阅读 运动_（项目） 其它_您日常阅读主要偏向哪种？人物传记 育儿书籍 生活百

4、科 人文社科管理 科普 小说 期刊 其它_营养信息采集表膳食信息每天摄取食物种类 10种 1120种 20种每天主副食比例 主食为主 主副食各半 副食为主粗细搭配 精米面为主 粗细各半 粗粮杂粮为主平均每天吃蔬菜 半斤 半斤1斤 1斤平均每天吃水果 4两 48两 大于8两平均每天吃鸡蛋 不吃 半个1个 2个平均每天吃鱼虾 1两 12两 2两平均每天吃肉 1两 1两2两 2两奶和奶制品摄取频率 每天喝 有时喝 不喝奶和奶制品每天摄入量200ml 200-300ml 300ml豆制品摄入频率 每天吃 有时吃 不吃每人每月植物油消费量 12斤 24斤 4斤 每人每月食盐消费量 4两 48两 8两您常

5、吃早餐吗？ 每天吃 有时吃 8杯三餐分配比例（%） 早餐_ 中餐_ 晚餐_每天饮水量 4杯 58杯 8杯吃垃圾食品 经常 偶尔 不吃您的饮食习惯 喜甜食 咸 辣 腌制食品 油炸食品运动信息您平均每周锻炼次数 7次 26次 1次平均每次锻炼时间 60min 2060min 20min最常用的锻炼方式 跑步走路 球类 游泳舞蹈 太极拳 其他工作8小时坐着的时间 几乎全部 26h 2h近距离（3公里）外出办公，主要的出行方式 步行 乘车 开车家务劳动 经常 有时 很少每天活动量 6000步 20006000步 2000步心理信息采集表早年成长： 与父母一起长大 与_一起长大重大生活事件： 否 是：_

6、家中排行： 独生 老大 其他_子女： 儿子 女儿 年龄_工作压力： 较大 较小 轻松近一个月心理状况：良好 紧张 焦虑 抑郁 狂躁 其他：_在您的生活中，影响您心情变化较大的是： 婚姻情感 人际交往 失眠 职场烦恼 亲子关系 家庭关系 人生规划普通人际关系 ： 差 较差 一般 良好 好夫 妻 关 系： 差 较差 一般 良好 好 父母之间的关系： 差 较差 一般 良好 好您与父母的关系： 差 较差 一般 良好 好您与兄弟姐妹的关系：差 较差 一般 良好 好您与子女的关系： 差 较差 一般 良好 好您的性生活情况： _ 睡眠质量不佳的原因：入睡困难 多梦 易醒 早醒服用安眠药：否 是（安定 阿普唑

7、仑 思诺思 其他_）是否服用其他精神药物：否 是_自杀倾向： 否 是成瘾情况： 否 是_曾经是否接受过心理咨询： 是 (继续以下问题) 否 咨询原因_开始时间_咨询次数_结束原因_本次咨询目标_西医信息采集表既往史:既往_高血压病：_年，药物：_；糖尿病:_年，药物：_。 肝炎:_年，治疗：_。结核病：_年，治疗：_。手术外伤史:_输血史:_个人史:疫区无疫水疫畜接触史：_二便情况: 小便:尿频 尿急 夜尿_次 尿色：_ 大便:便秘 腹泻 颜色：_过敏史：药物：_，反应_；食物：_，反应_。月经婚育史：月经初潮_岁，月经周期为_天，持续时间为_天。初婚年龄_岁，妊娠_次，流产_次（自然流产人工

8、流产 药物流产），分娩方式(自然 剖腹)， 足月_周 早产_周家族史:遗传疾病史：_小儿出生史：_年_月_日，足月 早产自然 剖腹 出生时体重_喂养史： 母乳_月 人工_月生长发育史：抬头_月 翻身_月 坐立_月 翻滚_月 爬行_月 走路_月 预防接种史： 卡介苗 脊髓灰质炎 百日咳 破伤风 麻疹 乙脑 流脑 肝炎 二便情况: 小便:尿频 尿急 夜尿_次 尿色：_ 大便:便秘 腹泻 颜色：_系统病史呼吸系统： 咳嗽 咳痰 呼吸困难 咯血 发热 盗汗 与肺结合患者密切接触史 循环系统： 心悸 气促 咯血 发绀 心前区痛 晕厥 水肿 高血压 动脉硬化 心脏疾病 风湿热 消化系统： 腹痛 腹胀 嗳气

9、 反酸 呕血 便血 黄疸 腹泻 便秘 泌尿系统： 尿频 尿急 尿痛 水肿 排尿不畅或淋沥 尿色淡黄/清澈/黄/血红 肾毒性药物应用史 铅、汞等化学物接触或中毒史 下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统： 头晕 乏力 皮肤粘膜下出血 鼻出血 牙龈出血 骨骼疼痛 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史 内分泌系统及代谢： 畏寒 怕热 多汗 食欲异常 烦渴多饮 多尿 头痛 视力障碍 肌肉震颤 性格异常 体重异常 皮肤毛发异常 神经精神系统：头痛 失眠 意识障碍 肢体痉挛 肢体麻木 肌肉萎缩 瘫痪 晕厥 视力障碍 感觉及运动异常 性格改变 记忆障碍 智能障碍 肌肉骨骼系统：关节肿痛 运动障碍 肢体麻木 萎缩 痉挛 瘫痪 体格检查 体温：_ 脉搏：_次/分 呼吸：