老年人帕金森病老年人帕金森病的症状老年人帕金森病治疗专业知识Word格式.docx

1、同时应用氟多巴显影的正电子发射断层扫描（PET）证实了多巴胺能神经元功能随年龄增长而降低，并与黑质细胞的死亡数成正比。虽然随年龄增长多巴胺递质逐年减少。但老年人患病者仅为少数说明生理性多巴胺能神经元退变不足以引起本病。实际上，只有黑质多巴胺神经元减少50%以上，纹状体多巴胺递质减少80%以上，临床上才会出现PD的运动症状。本病症状的发生通常在5160岁之间，按年龄推断，如果老化是惟一病因的话，此时多巴胺水平尚未达到足够低的程度。因此，年龄老化只是PD病的促发因素。2.遗传因素 通过对PD病人家系的详细调查，就病因学而言已广泛认识到本病至少一部分来自遗传因素。同时更重要的是认识到本病可能具有1个

2、很长时间的症状前的时相，即亚临床状态，所以当家族中第1个病人出现时，而其他家族成员部分以亚临床状态出现易被忽略，造成了低家族发病率的假象。目前的研究表明20%25%的病人至少有1个一级亲属患PD，而遗传机制的研究尚未得到结论，在临床上家族的PD与散发的病例很难区别。大多数的研究结论是，遗传的PD最常见的是常染色体显性遗传，个别报道是多基因传递方式。有关定量遗传学研究资料表明，单卵双胎的一致性发病并非像遗传性疾病所预料的那样高，其单卵双胎的一致率为6.1%（82对中有5对），双卵双胎的一致率为4.6%（66对中有3对），二者间无显著差异。但有学者注意到孪生子中，他们出现症状之间可能有一个很长的间

3、隔，多项追踪呈现孪生之间临床症状不一致时间大于23年。为提高诊断敏感性，采用PET研究发现：单卵双胎45%的一致性和双卵双胎29%的一致性（Bum，1992年）。通过尸检证实了PD常染色体显性遗传，伴有减低扩散。有关双亲均传递本病。近年来研究提示母亲通过线粒体遗传本病可能性，因为卵子含有线粒体，PD病人的纹状体基因组有大片断缺失，缺失片段基因编码的一部分属于复合体亚单位，它是线粒体呼吸链的一个成分。但缺少大的家族报道显示线性粒体遗传方式。通过将家族性原发性震颤（Essential tremor，ET）与PD联合来研究遗传因素也支持遗传因素与PD的发病相关。遗传可能通过几种机制在PD的致病性病因

4、中起作用，例如阻碍多巴能神经元的正常发育，程序延迟或加速细胞死亡或干扰正常的保护机制，虽然遗传因素可能不是单一的主要因素，但遗传的易感性可能起重要作用，研究发现由遗传决定的正常解毒代谢的损害可能会增加对环境毒物的易感性，如细胞色素P45 O2 D6基因可能是PD的易感基因之一，少数家族PD与共核蛋白（-synuclein）基因及Par Kin基因突变密切相关。单胺氧化酶B（MAO-B）是另一个与PD可能相关酶，它参与多巴胺的分解代谢，并可产生自由基损伤神经元，PD病人血小板中MAO-B明显增高。另外发现PD病人血浆中半胱氨酸水平升高，硫化物水平降低。总之，对化学物质的超敏感性可能是几种不能解释

5、的神经系统疾病、包括PD的危险因素。这些可能涉及神经元内吸收机制，以及化学防御系统，涉及对毒素前体的解毒或激活，一些酶系统存在于脑，参与对外界异物的代谢。其中任何环节的缺陷，都有可能产生对化学物质的超敏感性。3.环境毒物 人们早已注意到锰中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁酰苯类药物能产生PD症状。有报道杀虫剂、除草剂、工业污染和水源污染等因素与PD的发生有关。当前对PD病因学及致病因素的理解，许多来自于MPTP帕金森综合征的研究。MPTP是一种化学物质1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氢吡啶。由其给猴造成的PD模型已获成功，并证明猴的蓝斑、下丘脑受损，出现与lewy小体相似的神经元内包涵体。关于

6、MPTP中毒机制，现已阐明。MPTP本身并不是实际的毒素、但是它起着毒素前体的作用，它是亲脂的分子、在脑干能特异地与黑质的黑色素有高度的亲和力，很容易通过血脑屏幕，并由MAO-B迅速将其转变为有毒性的代谢产物1-甲1-4苯吡啶（MPP+）。多巴胺转运蛋白作为媒介将MPP+吸收进入多巴胺能神经末梢，集中于线粒体基质，引起NADHCOQ1还原酶（复合体）和ATP的耗竭，最终导致神经元死亡。目前外环境中存在的神经毒性物质正在研究与探索中。有些证据不支持环境因素对PD发生作用。虽然某些区域有较高的患病率，但无明显的肯定的群集发病迹象、本病的患病率一直呈稳定状态、故上述诸物质均不能以环境因素作为本病的主

7、要原因。 4.感染 甲型脑炎是后常发生PD、有些作者认为PD与病毒感染有关。研究者对PD病人体内单纯疱疹病毒（HSV）和巨细胞病毒（CMV）进行检测，1981年Marttile和Coworker应用微量间接血凝反应法测定血和脑脊液中HSV-型、型及CMV的效价、发现血中HSV-型抗体效高于对照组数倍，认为PD与某些症状的病毒感染有关，但因脑脊液HSV-型抗体效价未见增高，故其意义不能肯定。后来的实验证实PD病人与正常人之间，血和脑脊液中HSV抗体效价无明显不同，故认为PD与病毒感染无关。以后一些作者对多种嗜神经病毒的抗体效价进行研究，未能证实因果关系。5.氧化应激及自由基形成 生命物质代谢离不

8、开氧、细胞代谢产生能量需分子氧的逐步还原，整个过程均发生在线粒体内，另外许多其他的酶、例如酪氨酸羟化酶、单胺氧化酶，NADPH-细胞色素P450降解酶和黄嘌呤氧化酶也是产生或利用活性氧的中介物。还原氧在许多正常状态的生物学过程中具有肯定作用，但形成过多也会损害神经细胞。同样，在多巴胺代谢的过程中，氧化反应是其重要的组成部分，它不仅通过单胺氧化酶B和A，而且通过自动氧化至神经黑色素（neuromelanin）这些代谢途径产生的中间产物或副产物，包括过氧化氢、超氧阴离子（02-）及氢氧根（OH-），其中以OH-自由基对细胞的毒性最大。后两者统称自由基，它可以和细胞的脂膜相互作用引起脂肪的过氧化。在

9、PD病人中黑质自由基增加，脂肪的过氧化可引起细胞膜的破坏和导致细胞死亡。所有氧化反应需要电子输送、在有铁或者铝、铜存在时，氧接受了电子可产生02-和OH-。在氧化反应同时黑质细胞内的多巴胺氧化物，聚合成黑色素与铁结合产生Fento反应亦会有OH形成。由于自由基的增加，引起脂质过氧化物的聚集，以及铁的聚集，这两个过程均引起神经元变性。铁元素能够容易地使自由基形成，神经黑色素是一个铁离子贮池。PD病人中铁元素与对照组比增加40%50%，且主要是三价铁，而结合态的铁蛋白减少，持铁蛋白的摄粒作用，通过受体中介使铁通过进入细胞。并增加氧化应激。这项观察与实验模型中铁的负载能够产生PD的改变相耦合。同时发

10、现在PD病人脑中、铁能够引起线粒体复合酶的缺陷、但缺乏实验根据。有关氧化应激与自由基假说引起神经元变性在PD中仍在争论之中。总之，PD并非单一因素所致，可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加，但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激。线粒体功能衰竭及其他因素等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性并导致发病。二、发病机制1.病理 PD病人主要病理改变是黑质的色素脱失、神经元缺失和胶质增生，特别是在黑质的致密带和蓝斑;神经元变性也出现在迷走神经运动背核及无名质。肉眼可见黑质和蓝斑的颜色变淡、苍白。显微镜下显示黑质、致密带的色素神经元数量减少，残存的神经元变性、色素颗粒减少或破碎

11、游离。在蓝斑、黑质的神经元内可见lewy小体。lewy小体是圆形的嗜伊红包涵体，直径325nm，它有一个致密颗粒的核心，18nm（纳米），核心周围有疏松排列的纤维成分，呈为“晕”状。免疫组化研究证实：lewy体包含有泛素（ubiquitin）、calbindin、补体蛋白、微丝亚单位、微管素（tubulin）以及蛋白1和2的微管，但不含有Tan蛋白-共核蛋白的基因是lewy体中重要成分，其他也见于大脑皮质、壳核、下丘脑、无名质、迷走神经背核和交感神经节，但程度较轻。另外PD病人的脑中尚可见到苍白体（pale body），特别是见于黑质和蓝斑，但其数目较lewy体少，故无诊断可靠性。2.生化病理

12、 脑内存在多条多巴胺（DA）递质通路，最重要的是黑质-纹状体通路。DA和乙酰胆碱（Ach）作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要作用。PD病人由于DA神经元变性。DA减少造成Ach系统功能亢进，导致基底节输出过多，丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制，皮质运动功能的易化作用受到削弱。因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。近年来还发现中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的DA含量逐渐减少，可能引起智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级活动障碍。DA递质减少程度与病人症状的严重度一致。病变早期通过DA更新率增加和DA受体失神经后超敏达到代偿。临床症状不明显（亚临床

13、状态）或不出现，随着疾病进展可产生典型帕金森症状而失代偿。近年来对基底节其他递质、酶的研究有了新的观点。但其临床意向不能确定，分述如下：（1）-氨基丁酸（-GABA）：为中枢神经系统的抑制性递质，能控制基底节部位的锥体外系冲动。它是谷氨酸经谷氨酸脱羧酶（GAD）脱羧而成，实验证明GAD在PD病人中其活性较正常对照组降低50%，且PD病人脑脊液中-GABA浓度低对左旋多巴的治疗效果差，易出现“开关”现象。（2）甲基脑啡肽：内啡肽、-内啡肽均可促进新纹状体，额叶及边缘系统的多巴受体转化，且主要作用于多巴胺D2受体。脑啡肽能调节脑啡肽和多巴胺之间关系，解除亮氨酸脑啡肽对多巴胺能系统的抑制，可能起到抗

14、PD的作用。（3）谷胱甘肽（GSH）：其能够清除多巴胺代谢过程中产生的氧化剂及某些游离基团，并保护黑质、纹状体的多巴胺能神经元免受氧化剂及游离基团的破坏。黑质中GSH降低则清除作用小，多巴胺神经元受损则发生PD。（4）生长抑素（SS）：为14个氨基酸组成的多肽，广泛分布于基底节大脑皮质等区域。PD病人脑脊液中SS含量明显降低，但应用SS治疗PD没有证实疗效，同时P物质、胆囊收缩素也减少，意义不明。（5）多巴胺-B-羟化酶（DBH）：此酶在PD中的变化，报道不一，因其能作为衡量多巴胺能活性的一个参数，故上升与降低对临床治疗意义尚未确定。（6）酪氨酸水解酶：其与多巴胺有平衡关系，伴随多巴胺的丧失而

15、减少。其为多巴胺合成的限速酶，也是细胞丢失的标志。近年的研究表现多巴胺受体（DA-R）有数种类型、共氨基酸序列，结构已清楚。DA-R依据分布部位不同、浓度不同而效应也不同。Kabalian（1976）根据DA-R对腺苷酸环化酶（ade-nylate cyclase）活性调节的关联性分为D1、D2、受体。D1受体激活时，增强腺苷酸环化酶活性，提高cAMP水平;D2受体激活时抑制腺苷酸环化酶活性。Seeman（1981）根据放射性配基与DA-R结合特征不同分为D1、D2、D3、D4，后来的研究增加了D5。现在使用的名称是D1，又分A、B两型;A=过去的D1，B=D5;D2又分ABC亚型，A=过去的

16、D2，B=D3，C=D4。根据DA-R对不同药物的反应分为多巴胺受体，抗精神病药物受体，多巴胺激动剂（agonists）受体，多巴胺抑制剂（antagonists）受体等。PD对药物治疗反应主要在D2受体。吩噻嗪类药物对D1、D2受体均有抑制作用，但主要影响D2受体。溴隐亭对D1、D2受体作用不同，对D1是抑制剂，对D2是激动剂。左旋多巴和溴隐亭的治疗机制不完全相同，二药并用可获得更好的治疗效果。症状体征一、症状本病发病年龄在4070岁之间，起病高峰在5060岁之前。男性多于女性，青年家族病例亦有报道，外伤、情绪低落、过度劳累、寒冷可诱发本病。起病隐匿、缓慢进展，常以少动、迟钝或姿势改变为首发

17、症状。逐渐加剧、主要有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓或运动缓慢、自主神经障碍。二、症状（1）早期症状：病人最早期的症状常难以察觉，易被忽略。有人称之为亚临床状态。病人活动缺乏灵活性，少动，逐渐出现脊柱、四肢不易弯曲，随着病情进展表现为步幅变小，前冲说话声音变小，颈、背、肩部及臀部疼痛、疲劳，睑裂轻度变宽，呈凝视状。（2）典型症状：震颤（tremor）：常为首发症状，占PD80%。特点为静止性震颤、主动运动时不明显。多由一侧上肢的远端（手指）开始，然后逐渐扩展到同侧下肢及对侧上、下肢。下颌、口唇、舌头及头部一般均最后受累。震颤较为粗大，频率为48次/s（48Hz），能为意识暂时控制但不持久，激

18、动及疲劳时加重，睡眠时消失。拇指与屈曲的食指呈“搓丸样”（pill-rolling）动作。年轻者多发单侧或先从一侧发病，老年者几乎为双侧性。让病人一侧肢体运动如反复握拳或松拳，可引起另一侧肢体出现震颤，该试验有助于发现早期轻微震颤。肌电图上，节律性的发放与协同肌及拮抗肌的交替活动相一致，另外在主动运动过程中，尚可出现手指、手的细小不规律的伸性动作性震颤，肌电图缺乏动作电位交替发放的特征。15%的PD病人在整个病程中没有震颤出现。部分病人可合并姿势性震颤。肌强直（rigidity）：PD病人的肌强直是由于锥体外系性肌张力增高，促动肌与拮抗肌的肌张力都有增高。被动运动关节时始终保持增高阻力，类似弯

19、曲软铅管的感觉、故称“铅管样强直”;如部分病人合并有震颤，则在伸屈肢体时可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿，如齿轮在转动一样，称为&齿轮样强直&（cogwheel rigitidy）。由于肌张力增高及不平衡，常表现姿势的异常：呈头部前倾，躯于前弯，上肢前臂内收，肘关节屈曲，腕关节直，掌指关节屈曲的特殊姿势。老年病人肌强直可引起关节疼痛，是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致。一些临床试验有助于发现轻微的肌强直。A.让病人运动对侧肢体，可使被检测肢体肌强直更明显。B.当病人处于仰卧位，快速将其头下的枕头撤离时，头部常缓慢落下（Head dropping test）。C.让病人把双肘置于桌上，使双前

20、臂与桌面成垂直位置、并让其双臂及腕部肌尽量放松。正常人此时腕关节与前臂约成90°屈曲，而在本病病人则腕关节或多或少仍保持伸直位置，俨若铁路上竖立的路标。称为&路标现象&。运动迟缓（brady akinesia）：是PD中基底节功能不全的特征性症状，严重时呈现为运动不能。表现各种动作缓慢，如系鞋带、穿衣、剃须、刷牙等动作缓慢或困难。面部表情少，瞬目动作减少甚至消失，称为&面具脸&起步困难，克服惯性的能力下降，停止运动困难，改变运动姿势困难，一旦迈开脚步的小步伐，双足擦地而行，称&小步态&越走越快，缺乏伴随的双臂摆动，躯干前冲，不能立即停止，称&慌张步态&遇障碍时，步履踌躇或暂停步，以小步

21、幅，连同头部、躯干一起转身绕弯。语言障碍可表现为发音低、构音不清、口吃或重复语言，称为&慌张语言&写字时颤抖、歪曲、行距不匀、越写越小，称为&小写症&这些特征性的运动不良亦可表现为吞咽困难，咀嚼缓慢，可表现为紧张或激动，突然发生一切动作停顿，有如冻僵，称为冻结现象（freezing effect），短暂即过。与之相反出现反常运动（kinesia paradoxia），即短暂解除少动现象而表现正常活动，在罕见情况下，如应急状态也有显著有效的运动，称为矛盾运动。开-关现象（on-off phenomenon），系突然的活动不能和突然的活动自如。特殊体征可有反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止（myers

22、on）。两眼球向上同向凝视及会聚运动受限，即动眼危象，多见于脑炎后及药源性帕金森综合征。自主神经功能障碍：常见唾液分泌过多致流涎。皮脂腺过度分泌及出汗增多，使皮肤尤其是面部皮肤油腻。血压偏低易出现体位性低血压，但很少出现晕厥，以老年病人多见，生化检查发现酪氨酸含量减少血浆肾素和醛固酮水平低下有关。但血钠正常，提示为周围的交感神经缺陷。病人可顽固性便秘，排尿不尽，滴尿，尿失禁等。其病理基础为迷走神经背核损害及交感神经机能障碍。精神障碍：常见为抑郁症，通常轻中度，罕见自杀。约40%的PD病人在其病程中有抑郁。其特征性表现为厌食，睡眠障碍和性欲缺乏。其次为痴呆，其在PD中发生率为12%20%。且其一

23、级亲属中患有痴呆危险性极高。其他症状有情感淡漠，思维迟钝、缓慢，性格改变可见孤独、自闭等。三、体征（1）早期特征性体征为眨眼率减少。通常健康人眨眼频率在1520次/min，而PD病人可减少至510次/min。（2）典型体征：&纹状体手&：呈掌指关节屈曲，近端指间关节伸直，远端指间关节屈曲;同时亦可发生足畸形。myerson症：叩出鼻梁或眉间不能抑制瞬目反应。动眼危象（oculogyric crisis）：两眼球间向凝视的强直性痉挛，通常两眼球上视者常见，侧视及下视少见，反复发作，常常合并有颈、口和肌痉挛。开睑及闭睑失用：不自主的提睑肌抑制及眼轮匝肌抑制。（3）不典型体征：膝反射变异大，可以正常

24、，亦难于引出，亦可活跃，仅限于单测的PD病人，双侧膝反射对称的，呈屈曲性的反射，下额反射和额反射很少增高。典型的震颤麻痹诊断并不困难。根据典型的震颤、强直、运动减少等症状，结合搓丸样动作、铅管或齿轮样肌强直、面具脸、小写症、慌张步态等体征，一般均可做出诊断。用药治疗一、西医1、治疗PD的治疗可以从3个不同方面来进行，首先治疗目的是使病人尽快地恢复功能，延缓病程进展，减轻症状，即对症治疗，目采前采用药物治疗。其次是保护性、预防性治疗，以二、三级预防为主，重点用康复治疗，第3是修复性治疗，通过神经细胞移植，提供新的神经细胞，产生较多的多巴胺。1.常规治疗（1）药物治疗：历经多年的临床实践，逐渐积累

25、，不断总结经验，初步制定了一些用药原则，但部分内容仍有很大争议，随科研水平进展将不断完善。药物治疗原理是恢复纹状体DA和ACH两大递质系统的平衡，但药物不能阻止病情发展，需终身服用。原则为：小剂量开始，缓慢递增，以最小剂量维持，根据年龄、症状类型、严重程度、禁忌证、价格及经济承担能力等选择治疗方案，合理选择联合用药时机。抗胆碱能药物：对震颤和肌强直有一定效果，对动作迟缓无效，用于以震颤突出且年龄轻病人。常用药物：A.苯海索（安坦）12mg，3次/d，口服。B.丙环定（开马君，Kemadrin）以2.5mg开始，3次/d，口服，逐渐增至日量2030mg，分3次口服。其他还有赛克立明（环戊丙醇）、

26、比哌立登（安克痉，Akineton）、苯海拉明（Benadryl）、苯扎托品（苯甲托品，Cigentin）等。后二者同时有抗组织胺作用。主要副作用：口干、尿潴留、视物模糊、便秘及排汗障碍。中枢不良反应如记忆力减退、精神错乱、幻觉，老年人忌用，由于此类药治疗指数差，故建议限制应用。金刚烷胺（Amantadine）：可能增加突触前的DA的合成与释放，抑制DA的再摄入。对少动、强直、震颤均有轻度作用。与左旋多巴（L-Dopa）有协同作用，早期病人可单独或与苯海索合用。起始剂量50mg，23次/d，1周后可增至100mg，23次/d，一般不宜超过300mg/d，老年人剂量不宜超过200mg/d。缺点为

27、单一治疗数月后疗效下降。此药安全，不良反应多较轻，一过性，且为可逆性，其不良反应有踝部水肿，下肢网状青斑，口干，不宁，神志模糊等，其由肾脏排除，故肾功不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病病人慎用。哺乳期妇女禁用。左旋多巴及复方左旋多巴：左旋多巴（L-Dopa）为DA合成前体，可透过血脑屏障进入脑内，由DA神经元摄取后转变成DA发挥替代治疗作用。左旋多巴制剂在目前仍是缓解症状最基本而有效的药物。对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效。由于左旋多巴约95%在脑以外脱羧成为DA。0.5%1%进入脑内。并导致外周胃肠道、心血管系统副作用。为减少副作用，增强疗效，目前国内外已先后生产复合左旋多巴。由左旋多巴与外

28、周多巴胺脱羧酶抑制剂（DCI）组成。即提高疗效，又使左旋多巴用量减少4/53/4。临床使用的复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。常用标准片有左旋多巴/卡比多巴（心宁美），它是卡比多巴（甲基多巴肼）与左旋多巴的复合制剂，两种成分比例为110或14，其备剂有10/100，25/100，25/250，其控释片为50/200。另一种为左旋多巴/苄丝肼（美多巴），由左旋多巴加苯丝肼组成（25/100）同样有息宁控释片（Sinemet CR）和美多巴液体动力平衡系统（Madopar.HBS）。水溶片有弥散型左旋多巴/苄丝肼（美多巴，Madopar Dispersible）A.用药时机：目前争议

29、较大的是何时开始复方左旋多巴治疗。由于本药需长期服用，连续服用24年后疗效减退，或发生晚期症状波动和运动障碍等并发症，或加速病情进展。部分国内外学者主张组持低剂量、缓慢增量，即Low”和Slow”。近年国内专家主张：只要诊断明确，症状明显，工作效率或生活质量受到影响，抗胆碱能制剂效果不佳或无效，即可应用。但注意剂量不易过大。一般应根据病人年龄、工作类型等决定用药。年轻病人可早期应用其他PD药物以延长治疗过程。因职业需要必须应用左旋多巴时可联合用药以减少左旋多巴剂量。年老病人可考虑早期选用左旋多巴。因为发生运动障碍并发症机会相对较少，且对联合用药耐受差。B.用药方法：以小剂量开始，视病情需要逐渐增量，以最低有效剂量作为维持量。a.标准片：左旋多巴常用剂量以62.5mg开始，23