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1、李嘴孜矿“1210”井下斜巷矿车掉道挤人死亡事故。一、事故经过2009年12月10日，李嘴孜矿运输二队中班班前会安排8人到W7采区底板下山，负责打运采煤二队27314工作面回收的工字钢棚。15时26分左右，开始打运第一钩，共拉两车工字钢棚，车辆运行10米后，即当第一辆车从中部车场拉至斜巷段道岔尖轨时，两辆车突然向左倾斜（向北侧），并向左侧翻，侧翻的车辆将站在扳道器处的把钩工李某头部挤在矿车与巷帮之间，经抢救无效死亡。二、事故原因该事故综合反映了事故现场存在严重安全隐患、职工李和军严重违章操作及现场安全管理严重不到位等问题，造成了事故发生，触犯了20条红线中第14条规定：个人违章作业造成他人（包

2、括自己）死亡的和第12条规定：斜巷“行车不行人，行人不行车”规定;也违反了84条较严重“三违”界定第36条规定：斜巷提升时信号工、把钩工不进入躲避硐的。（一）直接原因：中部车场（二道）两辆运行的重车突然左倾侧翻，提前站在人行道侧准备扳道的把钩工李和军因躲闪不及被挤在矿车和巷帮之间。（二）间接原因：1、现场存在隐患。巷道严重底鼓、炸浆，造成轨道质量差，事故点处轨道水平误差100mm;造成现场作业环境差，巷道两侧安全间隙均不符合要求，存在严重安全隐患。2、管理不到位。现场存在安全隐患，矿职能部门发现隐患，但没有落实巷修，现场凑合思想严重，造成事故。造成掉道事故的原因是多方面的：轨道质量、装车封车、

3、人为操作、巷道环境、车辆质量等。1、轨道质量：轨道不符合质量标准化要求造成的掉道在掉道事故中占85%甚至还要多。车辆在过轨缝、道岔、弯道等地点时，特别容易发生掉道事故。钢轨接头（轨缝）、鸡心（道岔）是轨道最薄弱的地点。轨缝的大小直接影响轨道质量，间隙过大，列车通过时冲击力和震动也大，也就容易掉道。车辆经过钢轨接头时产生的冲击和震动，使钢轨接头和车轮的磨损加快，车辆不能平稳运行，降低车辆运行的安全性，缩短车辆的使用寿命。车辆在弯道运行时，横向力只有离心力，车轮轮缘压向外轨，轨道稍微超宽一点就容易掉道。为消除离心力的有害影响，将弯道外轨太高，使离心力和重力和合力垂直于轨道道面，确保车辆处于稳定状态

4、。目前井下轨道质量标准化存在的主要问题有：轨道缺少扣件（道钉、夹铁、鱼尾板、滑床板、曲线段缺少轨距拉杆、弯道鸡心缺少付轨、特殊轨道缺少铁道板等）；轨缝超标（接头平整度：轨面及内侧错差2mm，轨缝：井下5mm）；规矩不合格，超宽或过窄（轨距：直线段及曲线段加宽后偏差-2mm+5mm）；轨道阴阳（底板变形造成轨道变形；直线段两股钢轨水平误差5mm，曲线加超高后误差5mm；）；尖轨与基本轨贴合不严实，开程不符合要求（尖轨尖端与基本密贴，间隙不大于2mm，无跳动；尖轨损伤长度不超过100mm，在尖轨顶面宽20mm处与基本轨高低差不大于2mm；开程：80110mm；）。2、装车封车。车辆超高、装车重心不

5、稳，在车辆过弯道或斜巷打运容易造成掉道甚至翻车。（斜巷打运支架等头轻尾重大件车辆使用锚链背车方法）；打运超重或超大物件不用手拉葫芦二次加固重物下滑造成车辆掉道。3、人为操作。开快车、飞车掉道；急刹车、超规定数量挂车抵车、拉车、车辆连锁碰撞造成掉道；人力推车放飞车易造成掉道；不提前对轨道情况进行巡查，轨道上有杂物造成过车掉道；使用卸扣或三环链连车时，三环链拗劲或滑头使用一个卸扣造成钩头不活动大绳别劲掉道；钢丝绳与轨道夹角过大，车辆拉至靠近绞车时车辆横向受力容易掉道；使用对拉绞车时，绞车司机配合不到位，两个绞车钢丝绳同时带紧绷直造成车辆掉道；两部绞车同时牵引过弯道时，侧面绞车钢丝绳受力过大或没带劲

6、造成车辆掉道。4、巷道环境。在打运超长、超宽、超高（三超）物件时，由于巷道间隙（高度或宽度）不够及巷道有电缆及其他设备（如过风门）使车辆抵刮巷道或设备造成掉道；由于巷道原因绞车布置不合理，钢丝绳绕绳方向不能平行于轨道，钢丝绳角度偏离过大造成拉车掉道。5、矿车质量。车辆长久失修造成车辆局部零部件损坏引发的掉道或翻车事故。主要有：矿车轮对磨损严重（俗称“三条腿”）及车轮大轴弯曲变形造成掉道；矿车轴承缺油，车轮转动不灵活（车轮有异响）造成掉道；缓冲装置碰头严重损坏，弹簧断裂，伸缩长度低于30mm，在抵车过弯道时容易掉道。（二）斜巷放滑事故时有发生什么是斜巷放滑。2014年安全一号文重大非死亡事故界定

7、第九条：斜巷放大滑。斜巷因断绳、脱销造成跑车的;带绳运行车辆以非控制速度下行距离超过20米的。斜巷放滑事故能造成不可估量的严重后果，轻则损坏车辆、巷道、轨道，重则造成死亡、群死群伤。造成斜巷放滑事故有以下几种原因：1、钢丝绳失检失修断丝变形超限或钩头绳卡子松动放大滑。2、超保险长度挂车，违反规程措施超挂车等超载打运断绳放大滑。3、超绞车能力打运放大滑（顾北矿放滑事故）；4、闸皮磨损超限、闸间隙调整超出规定值（0.82mm）、液压油有杂质管路堵塞造成残压值大等因素造成车闸制动力不足放大滑（顾北矿事故）。5、脱销放大滑；不适用斜巷专用防脱销造成脱销；斜巷上口车辆未挂销链，把钩工不严格执行现场确认，

8、直接松车造成放滑事故；插销没有放到位，轨道敷设质量差，行车中车辆在轨道连接处跳动引起插销跳动窜出。6、斜巷上口挡车装置失效，人工推或绞车牵引未连挂钢丝绳车辆失控放大滑。钢丝绳、绳卡子及斜巷挡车装置技术规范要求：一、斜巷提升绞车钢丝绳必须做到日检查，使用游标卡尺选点全程测量钢丝绳直径。钢丝绳在以下几种情况必须更换：各种股捻钢丝绳在一个捻距内断丝断面积与钢丝绳总面积之比达10%时，专为升降物料用的钢丝绳必须更换；以钢丝绳直径为准计算的直径减小量达到10%时，提升钢丝绳必须更换；钢丝绳锈蚀严重，或点蚀麻坑形成沟纹，或外层钢丝绳松动时，不论断丝数多少必须更换；专为升降物料钢丝绳定期检验安全系数小于6时

9、必须更换。二、钩头绳卡子完好标准：根据GB5976-86标准，绳卡数目一般不少于3-5个，绳卡的间距应为钢丝绳径的6-7倍，卡子的数量根据钢丝绳直径而定，19mm最少设3个，19-32mm最少设4个，32-38mm最少设5个，38-44mm最少设6个，44-60mm最少设7个。 钢丝绳绳卡应配套使用，应将U 形环部分卡在绳头的一面，压板放在主绳的一面。钢丝绳夹头在使用时应注意以下几点：（一）卡子的大小要适合钢丝绳的粗细，U形环的内侧净距，要比钢丝绳直径大13mm，净距太大不易卡紧绳子，容易发生事故。（二）夹 时一定 要 将 螺 栓 拧 紧，直到 绳被压扁1314直 径 时 为 止 ，并 在绳受

10、力后，再将夹头螺栓拧紧一次，以保证接头牢固可靠。（三）夹头要一顺排列，U形部分与绳头接触，不能与主绳接触，如果U形部分与主绳接触，则主绳被压扁后，受力时容易断丝。（四）为了便于检查接头是否可靠和发现钢丝绳是否滑动，可在最后一个夹头后面大约500mm处再安一个夹头，并将绳头放出一个“安全弯”。这样，当接头的钢丝绳发生滑动时，“安全弯”首先被拉直，这时就应该立即采取措施处理。三、煤矿安全规程第三百七十条规定，倾斜井巷内使用串车提升时必须遵守下列规定，且下述挡车装置必须经常关闭，放车时方准打开：（一）在倾斜井巷内安设能够将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。（二）在各车场安设能够防止带绳车辆

11、误入非运行车场或区段的阻车器。（三）在上部平车场入口安设能够控制车辆进入摘挂钩地点的阻车器。（四）在上部平车场接近变坡点处，安设能够阻止未连挂的车辆滑入斜巷的阻车器。（五）在变坡点下方略大于1列车长度的地点，设置能够防止未连挂的车辆继续往下跑车的挡车栏。（六）在各车场安设甩车时能发出警号的信号装置。潘北矿管理层制度汇总中在斜巷运输管理的相关规定中明确规定：门档门扇下部距轨道面垂直距离不超过350mm（能有效挡住平板车）。我们的门档高度往往忽视这一关键问题。（三）摘挂销链伤人事故频发（4月6日夜班运输队蒲修生锁骨及肋骨骨折事故）。摘挂销链挤手碰脚是运输队最为常见多发、易发事故。运输队职工普遍存在

12、边动车边摘挂钩头的坏习惯，在动态中操作，极不规范，及其危险，等于是在“玩火”，稍不留神轻则挤到手，重则挤到身体其他部位，后果不堪想象；在斜巷摘挂钩头，不用木刹掩车，造成车辆自行溜车发生事故；在摘挂销链期间，电机车司机误操作动车，发生事故。在潘北矿运输会战文件中明确规定：严格执行摘死勾，摘挂钩头时，司机停好车后必须离开驾驶室。用连杆挂钩头时必须用架子（连杆附件）。斜巷不准摘挂钩头，上下平巷摘挂钩头时，主牵引钢丝绳不得有劲。（四）绞车钢丝绳弹人事故时有发生。绞车钢丝绳弹人多发生在斜巷上口、绞车挂滑轮换向或使用绳轮改向及无极绳绞车使用过程中。当车辆刚过斜巷上变坡点余绳较多时，钢丝绳容易弹起；平巷绞车

13、在巷道弯曲时需要使用滑轮或绳轮，钢丝绳的三角区域就是危险区域，一旦钢丝绳从滑轮或绳轮中脱离，钢丝绳绳劲全部释放拉直，一旦弹到人，后果不堪想象；无极绳牵引过程中，在巷道下变坡点处、副压绳轮处及梭车过道岔人工压钢丝绳进豁口作业时，钢丝绳容易弹起，人员一旦跨越绳道，碰巧钢丝绳弹起，必然酿成事故。所以为防止绞车钢丝绳弹人事故，必须严格执行封闭打运，在绞车钢丝绳三角区域严禁有人，在无极绳运行过程中，严禁任何人员跨越绳道。三、轨道运输安全管理方法我认为要抓好轨道运输安全管理，从根本上杜绝运输事故发生，应该从以下几个方面入手：（一）健全制度，干部严格依制律己律人。抓好轨道运输安全管理始终离不开完善的制度和不

14、折不扣地落实。只有坚持完善健全制度，做好制度落实，才能确保政令畅通，各项工作落实到位。一个优秀的煤矿领导者（我们所看到的）都是在自始至终坚持依制度管人，依制度处事，这也是煤矿现代化管理的要求，要在制度面前坚持公正，一律平等，管别人，更管好自己。你建立一个制度，一定要贴近实际，易于操作，要解决问题，而不是华而不实，花拳绣腿中看不中用。建立制度是为了落实，而不是摆设，仅仅贴到墙上，夹到文件夹里，我们的好多制度没有比这个更坏的下场了。刚开始我也想不明白，制度条条款款，怎么可能落实，真落实了，还怎么干活。后来慢慢发现，没有什么比落实制度更好的管理方法了。任何一个领导都要树立威信的，这毋庸置疑，制度绝对

15、是你树立威信的最佳利器。你看我们无论开展什么会战，或者是新的领导上任，都是制度先行。（二）工作高标准开展。要抓好轨道运输安全，必须抓好运输系统中的各个环节，轨道质量、机电设备、规范操作，哪个环节都要高标准要求。何所谓高标准，我的最直观理解就是不要“穷凑合”，能过车就行，轨道无所谓质量标准化；能凑合走钩即可，设备无所谓完好；马虎侥幸干完活，无所谓规范操作。其实我们的干部标准真的也没这么低，大部分时间大部分标准还是高的，只是偶尔生产一忙，时间一紧，职工一带，头脑一热，标准就降低了，或者就是看惯了，干惯了，习惯了，老眼光看新问题，反正一直这样干，也好的狠，不需要提高标准。因为不是所有“三违”都会发生

16、事故，所以“三违”屡反不止，事故的发生它是一个概率事件（概率论与数理统计），就像你买彩票。但是就像我们知道的，很多事故发生后，总结经验，都发生很巧合，让人唏嘘啊。无论在那个队干，每个队都有每个队的专业特点，要总结你所在队的重点环节，尽你所能的高标准要求这些重点。那轨道运输来讲，绞车、斜巷安全设施、架空乘人车、电机车、轨道等等，这些都是绝对的安全重点，重点中还有重点，不再一一细讲。（三）提高素质，始终坚持安全底线。讲起来容易，做起来难，特别是在安全与生产发生矛盾时候，安全与个人利好发生矛盾的时候（图懒省事，投机取巧），安全红线被抛到九霄云外。怎么才能坚持安全底线？大的方面要协调好安全与生产，使安

17、全与生产的矛盾降到最低，不要被激化，另一方面，我们自身，要不断提高认识，提高个人素质，能看到安全底线，理解安全底线，坚守安全底线。（四）加强责任心。责任心体现的是一个人的“德”，是所有一切的基石，特别是从事煤矿作业，一个人，他如果没有责任心，就是一个“定时炸弹”，这样的人越多，安全工作越不利。在运输队，我有深刻的体会，斜巷把钩工，要求挂好销链，必须要进行确认，这个“确认”体现的就是责任心，没有责任心的人，他看都不看，许多斜巷事故就是因为责任心缺失造成的，你以为我挂好了，我以为你挂好了，你以为我掩车了，我以为你掩车了，结果钩头都没挂，一推车，车直接从斜巷下去了，后顾不堪想象。我所遇到的，或者我所

18、知道的，能让人钦佩的好的职工或者班队长，他首先一定是一个有责任心的人。责任心是“1”，其它代表“0”，没有“1”再多的“0”也变得失去意义。有人将干部分为四等。一等是德才兼备者、二等是有德无才者、三等是有才无德者、四等是无德无才者。有德无才者选用 ， 无德有才者慎用 ，有德有才者重用 ，无德无才者不用。（五）坚持创新。包括管理创新、技术创新、方法创新和使用新设备。运输会战期间，集团公司投入物力、财力升级设备，淘汰内齿轮传动绞车、更换司控道岔、安装斜巷视频监控系统，运输队结合生产实践也进行了一些发明创造，包括防跑车开关语音提示、“一坡三档”集成控制、自动无极绳过道岔装置、气动自动复位地挡等等，大

19、大降低了劳动强度，提高了效率，提升了轨道运输安全。创新，用了都说好，地球人都知道。就讲这些，跟大家一起学习交流，讲课本身也是一个学习的过程。许多东西都是自己的总结，不周之处，希望大家指正。附：淮矿安2014244号文矿井轨道运输车辆脱轨处理管理暂行规定为规范矿井轨道运输车辆脱轨处理管理，特制定本规定。一、轨道运输车辆范畴轨道运输车辆：各类电机车、矿车、叉车、平板车、乘人车、开关列车及各种装载物料的窄轨运输车辆等（以下简称车辆）。二、车辆脱轨汇报程序（一）轨道运输发生车辆脱轨时，必须立即停止运行，待车辆停稳后，作业人员必须在现场第一时间汇报矿调度所及运输调度站或本单位值班人员。汇报内容包括：车辆

20、脱轨的时间、地点、周围环境、车辆类型及所载物体情况、现场人员情况、设备损坏情况等。1. 平巷运输。车辆脱轨时，跟车工必须立即向电机车司机发出停车信号，电机车司机接到停车信号应迅速停车。电机车司机或跟车工必须及时汇报车辆脱轨情况。2. 斜巷运输。绞车司机在绞车运行时，发现压力表或电流表指示突然增大或减小，滚筒上拉或下放的钢丝绳突然抖动增大、有余绳，视频监控系统发现车辆脱轨等，绞车司机必须立即停车，并联系信号把钩工检查提升车辆的状况；信号把钩工发现车辆运行异常，必须发出紧急停车信号，检查车辆状况。信号把钩工确认车辆脱轨后，必须立即汇报。3. 无极绳运输。绞车司机在绞车运行时，发现电流表指示突然增大

21、或减小、重锤上下摆动幅度突然增大、滚筒钢丝绳打滑、钢丝绳抖动突然增大、视频监控系统发现车辆脱轨等，必须立即停车，并联系跟车工检查车辆的状况。跟车工确认车辆脱轨后，必须立即汇报。（二）矿调度所接报后，应迅速通知安监员或安全生产职能部门管理人员前往现场，监管车辆复轨全过程。运输调度站或事故单位接报后，应迅速组织人员，安排有经验的人员参加，指派专人统一指挥车辆复轨工作。斜巷车辆脱轨、无极绳车辆脱轨和平巷重车脱轨的，区（队）副科级及以上管理人员负责指挥复轨；平巷空车脱轨的，队（班）及以上管理人员负责指挥复轨。运输调度站要正确调度车辆，使其它车辆不得进入脱轨车辆的轨道路线，并通知已进入脱轨车辆轨道路线的

22、其它车辆减速并保持安全间距。（三）复轨结束恢复运输前，复轨负责人必须在现场向矿调度所汇报。三、运输车辆复轨措施（一）各单位根据矿井运输系统的具体情况，按平巷运输、斜巷运输、无极绳运输等，分类编制轨道运输车辆复轨通用安全技术措施，并定期贯彻；打运大件脱轨，翻车机内脱轨，罐笼内及上下井口脱轨，超长、超宽、超高、超重车辆脱轨等，必须编制专项复轨措施，需经分管领导组织会审。运送炸药、化学药剂、易燃易爆物品及其它危险品车辆脱轨等特殊情况，必须编制复轨措施，需经矿总工程师组织会审。（二）车辆复轨前必须检查钢丝绳、保险绳、销链、钩头、车辆有无损伤，销链连接、装载物绑扎是否牢固可靠，车辆重心是否偏移等，如存在

23、上述安全隐患必须及时消除，采取防止复轨期间车辆侧翻措施后，方可进行复轨作业。（三）平巷运输车辆复轨前，在脱轨车辆前、后20m处轨道设置十字掩木等，防止其它车辆误入脱轨现场。脱轨车辆影响双轨运输时，分别拦截双向来车，以防车辆侧撞和追尾。巷道坡度7时，按斜巷运输车辆复轨措施执行。（四）斜巷运输车辆复轨前，调整提升钢丝绳松紧适当，保持钢丝绳处于张紧状态，上提运输脱轨时必须释放脱轨时产生的钢丝绳异常张紧力，严禁有余绳。提升钢丝绳张紧后要切断绞车电源，确认安全闸制动可靠。（五）无极绳运输车辆复轨前，必须释放脱轨时产生的钢丝绳异常张紧力，钢丝绳处于张紧状态，将牵引车用钢丝绳或链条锁在轨道上。切断绞车电源，

24、确认安全闸制动可靠。（六）斜巷及无极绳车辆复轨前，必须用钢丝绳或链条锁好需复轨车辆前后的其它车辆，最下方车辆用十字掩木掩死。复轨后解除串车锁掩前，确认锁掩不受力后方可解除锁掩。四、车辆复轨注意事项（一）严禁用人力从侧面直接推扛需复轨的车辆；严禁使用电机车、绞车强行牵引复轨；严禁使用撬杠复轨；严禁通过或利用道岔进行复轨；严禁斜巷摘钩头、销链、保险绳复轨；严禁车辆两端同时复轨。（二）车辆复轨期间，平巷脱轨车辆前后、斜井各车场入口、通往无极绳绳道的各入口设置警戒，严禁无关人员进入车辆复轨区域。行人确需经过平巷复轨作业区域时，必须经复轨负责人同意，停止复轨作业并采取可靠措施后，方可快速通过。（三）复轨

25、人员必须站在宽敞且容易撤离的安全位置作业，严禁人员身体任何部位位于车辆倾倒方向、车辆窜动方向、车辆及手拉葫芦受力反弹方向、车辆上道方向；无极绳复轨操作过程中严禁人员跨越钢丝绳；斜巷复轨下方严禁人员穿越和平行作业，上、下口安全档必须处于关闭状态；绞车司机严禁离开岗位。（四）使用专用工具复轨时，必须使用与脱轨车辆吨位相符的千斤顶和手拉葫芦，使用前必须检查工具的完好状况。（五）使用千斤顶复轨时，其底座必须放置在垫有木板的硬岩底板上，严禁用铁板直接垫底座，以防打滑伤人；使用长方木或木板垫起车辆时，应确保垫木稳定，防止车辆倾倒。（六）使用手拉葫芦复轨前，检查巷道的支护情况、顶板情况，选择安全牢固的起吊点

26、作业，确保生根牢靠。严禁站在起吊物上起吊复轨。（七）发生车辆咬钩头现象时，必须先用手拉葫芦或电机车拉开车辆钩头后，再进行复轨。（八）复轨期间，必须对脱轨车辆附近可能碰到的管路、电缆等进行保护，以防损坏设备、设施。（九）脱轨车辆具备条件时，可卸载物料后再进行复轨，卸载时必须采取防止物料滚动、滑落、车辆重心改变的措施。五、车辆脱轨事故处罚（一）脱轨事故发生后，由矿总值班组织事故的追查，从轨道质量、车辆质量、装车情况、车辆连接、人员操作等方面分析事故原因，制定防范措施和整改要求，对事故的责任单位和责任人按照矿相关规定进行处理。（二）人车脱轨事故直接责任人按一般“三违”处理；隐瞒轨道运输车辆脱轨事故的，给予责任人待岗3个月处理。（三）矿调度所要建立车辆脱轨事故台帐，准确记录发生地点、时间、事故原因、查处情况等。