专科护理文书书写规范.ppt

1、妇产科专科护理文书书写规范妇科、产科首次护理记录单书写规范一、妇科首次护理记录单一、妇科首次护理记录单妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小时内完成。目录目录使用范围内容与格式书写说明相关知识链接使用于妇科收治的所有患者（一）实用范围（一）实用范围 妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。（二）内容与格式（二）内容与格式1、基本情况护理评估：（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。（三）书写说明（三）书写说明（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等

2、。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。（三）书写说明（三）书写说明（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。（三）书写说明（三）书写说明（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。（三）书写说明（三）书写说明（5）排泄：评估患者的排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁观造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。（三）书写说明（三）书写说明（6）四肢：评估患者四肢的活动能力。有肢体偏瘫者应记录具体部位。（三）书写说明（三）书写说明（7）自理能力：分为完全自理、部

3、分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。（三）书写说明（三）书写说明（8）皮肤情况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。（三）书写说明（三）书写说明（9）语言：包括患者习惯使用的语言的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。（三）书写说明（三）书写说明（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。（三）书写说明（三）书写说明2、专科护理评估：（1）月

4、经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调等。如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。（三）书写说明（三）书写说明（2）避孕方法：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。（三）书写说明（三）书写说明（3）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。（三）书写说明（三）书写说明（4）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子

5、宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。（三）书写说明（三）书写说明（5）阴道分泌物性状：正常妇女要关注排卵期宫颈分泌物少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。（三）书写说明（三）书写说明（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。（三）书写说明（三）书写说明3、护理重点：包括基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。（2）专科护理：根

6、据专科病情做出评估，并正确使用各专科护理记录单。（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。（三）书写说明（三）书写说明（4）其他：包括需要重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题。（三）书写说明（三）书写说明、1、月经过多：周期规则，但经量80ml、经期7天。2、月经频发：周期规则，但21天。3、不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。4、月经频多：周期不规则，血量过多。5、痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前或月经期出现下腹痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、

7、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作真称为痛经。（四）相关知识链接（四）相关知识链接妇科护理记录单妇科护理记录单1、实用范围：适用于妇科收治的所有患者。2、内容与格式：妇科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。妇科护理记录单妇科护理记录单3、书写说明：（1）眉栏部分1）眉栏内容按照真实情况填写2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2017-4-20。相同的年份只需要在每页的起始书写，后续的日期只需书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23:10”。（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛

8、”描述，或在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。（3）伤口疼痛：在表格中以“无”（无诉疼痛）、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时，在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，须在特殊情况记录栏中作出相应记录：疼痛护理单（4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时，在特殊情况记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（5）留置尿管、术后留置镇痛泵：如无则不用填写：如有且通畅则在表格中以“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。（6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏

9、中具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等。（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。（8）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。二、产科首次护理记录单二、产科首次护理记录单 产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在产妇入院8h内完成。目录目录使用范围内容与格式书写说明相关知识链接实用于产科收治的所有孕产妇。（一）适用范围（一）适用范围产科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。（二）内容与格式（二）内容与格式1、护理评估：（

10、1）过敏史、饮食、口腔、排泄、四肢、自理能力、皮肤情况、语言、生活习惯等方面的评估详见妇科收次护理记录单书写说明部分。（三）书写说明（三）书写说明（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。（三）书写说明（三）书写说明（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等次入院的阳性体征。（三）书写说明（三）书写说明（4）胎方位：以LOA、LOT、LOP、ROA、ROT、ROP、LSA、LScA、等（三）书写说明（三）书写说明左枕前右枕横右枕后右枕后右枕横右枕前左肩前左骶前（5）乳房发育情

11、况：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上。（三）书写说明（三）书写说明（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。（三）书写说明（三）书写说明（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”（三）书写说明（三）书写说明（8）若专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心音，则表示为“胎心音 /次/分”。（三）书写说明（三）书写说明2、护理重点：书写说明同妇科首次护理记录单相关内容。（三）书写说明（三）书写说明预产期推算 方法：月份=最后月经月份+9（或-3）日期=最后月经日期+7（四）相关知识链接（四）相关知

12、识链接产科护理记录单产科护理记录单1、适用范围适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。2、内容与格式 产科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科护理内容、特殊情况记录等。3、书写说明 （1）遵循护理记录单中的所有书写说明。（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征以“（一）”记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理。（3）泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1”、脐以上一指以“U+1”表示。（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”

13、描述。（6）伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空白处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。（7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml，现出血10ml，表示为“产时100/10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24h内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24

14、h出血300ml可记录为“300/24h”，24h后无异常可不记录。（8）根据所需项目在空格栏处添加，填写要求遵循上述规定。4、书写要求（1）产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求是、动态记录、有观察、护理则记录，无则不记录。（2）从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血。阴道分娩产妇记录：产后4h内每半小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24h内班班记录，统计产后24h阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。剖宫产产妇记录：术后2h内每0.5h、6h内每1h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24h内班班记录，按常规观察宫锁及阴道流血情况，统计产后24h阴道出血量。24h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录。（3）顺产后回产休区测血压一次；剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况记录”栏上写明产后天数，拟出院的时间、产妇/母婴出院，作出院指导及疾病特殊指导情况。众人划桨开大船 齐心协力向前看 谢谢！谢谢！