北京市基本医疗保险药品异名诊疗项目库修改及增补内容五Word格式.docx

1、自负比例报销限制内容特异人绒毛膜促性腺激素（W0311010117）双管50元酶免法，稀释试验加倍。甲类冬病夏治消喘膏穴位外敷人次30元含药费3超薄细胞检测（TCT）150元限 二级以上（含）医疗机构妇科使用4根管长度测量每根管3元含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度5根管预备16元含髓腔预备、根管预备、根管冲洗；使用机用根管扩孔钻头加针头加收25元，使用M4机械扩大加收10元。6牙面光洁术每牙3.5元含抛光、喷砂材料适 使用树脂材料根管充填后磨光7牙髓活力测量8听力筛选试验次9硬性耳内镜检查120元10耳显微镜检查20元11髓核化学溶解疗法1080元（一级） C型臂另收1296元（二级

2、）1404元（三级）12异体肾移植术888元（一级）1066元（二级）1154元（三级）13睾丸破裂修补术348元（一级）418元（二级）452元（三级）14阴茎外伤清创术384元（一级）461元（二级）499元（三级）15胸膜肺全切除术1500元16自体肺动脉瓣替换主动脉瓣术（ROSS手术）3000元包括各种肺动脉重建的方法。异体动脉瓣、牛心包片另收。17单纯心房血栓清除术1100元18无名动脉瘤切除术2000元包括锁骨下、颈总动脉起始部动脉瘤19颈动脉海绵窦栓塞+结扎术2500 元包括颈动脉体瘤栓塞+结扎术 20腹主动脉腔静脉瘘成形术包括胸腹部大血管创伤探查止血修补21腹主动脉消化道瘘修复

3、术包括部分肠管切除、吻合，肠道造瘘术、引流术，动脉瘘口修补及腹腔内移植的各类人工血管与肠管形成的瘘；不含人工血管置换。人工血管另收。 22上腔静脉阻塞自体大隐静脉螺旋管道架桥术1300元含大隐静脉取用23上腔静脉综合症Y型人工血管转流术包括无名、锁骨下、颈静脉向上腔或右心房转流。24肠腔静脉“H”型架桥转流术1900元包括脾-肾架桥转流术、及肠-腔转流术25腔静脉取栓+血管成形术1400元26动脉内膜剥脱成形术27外伤性动静脉瘘修补术+血管移植术包括四头结扎、补片、结扎其中一根血管，或加血管移植。28下肢深静脉带瓣膜段置换术1200元29颈侧切开食道异物取出术560元30食管瘘清创术包括填堵术

4、31食管胃吻合口狭窄切开成形术包括狭窄局部切开缝合或再吻合术32食管胃短路捷径手术33贲门癌扩大根治术2500元含全胃、脾、胰尾切除、食管-空肠吻合术34视网膜电流图（ERG）250元乙类8%35左心房造影一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行36右心房造影700元37肺静脉造影38幽门支架置入术（血管造影机下）39直肠、结肠支架置入术（血管造影机下）40十二指肠支架置入术（血管造影机下）41旋骨内动脉溶栓+造影42永久起搏器更换术起搏器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。43永久起搏器及导线取出术下腔电极回收器，上腔电极回收锁定探针另收。其它按统一标准导管科内容说明执行。44双腔永

5、久起搏器植入术45主动脉球囊反搏动置管术（血管造影机下）500元46肺静脉心房消融隔离术47埋藏式心脏复律除颤器安置术除颤器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。限 除颤器最高按18000元纳入医疗保险基金支付范围三、诊疗项目个别定点医疗机构增补内容热球子宫内膜去除术10元一次性热球另收北京大学第一医院、卫生部北京医院、首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京安贞医院、中国中医研究院西苑医院术中搭桥后血流量监测北京大学人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院DSA下经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术首都医科大学附属北京佑安医院、北京地坛医院头静脉静脉动

6、脉化基本手术费1120元手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收北京大学第三医院大隐静脉高位结扎电凝术基本手术费450元DSA下肾上腺动脉介入治疗DSA下肠系膜动脉介入治疗DSA下下肢动脉溶栓DSA下上肢动脉溶栓DSA下经皮肝穿刺肝静脉介入治疗术（含肝静脉、门静脉、胃冠状静脉介入治疗）发音重建术低压发音管、呼吸辨别器、穿刺套件另收首都医科大学附属北京朝阳医院肺动脉栓塞切开取栓术基本手术费960元透光旋切系统加收适 大隐静脉曲张经皮穿刺脑血管腔内化疗术首都医科大学附属北京友谊医院经皮穿刺脑血管腔内支架置入术5000元经皮穿刺脑血管腔内溶栓术颅内动脉瘤栓塞术电视耳内窥镜手术加收800元北京大学人民

7、医院心内直视心房纤颤射频消融术1466元严格执行关于同一部位两个手术的收费规定，一次性射频消融笔按实际进价加规定差率另收。中国医学科学院阜外心血管病医院肺动脉造影首都医科大学附属北京安贞医院经皮动、静脉内血栓消融术含脚踏开关，血栓消融器另收。气管异物取出术504元航空工业中心医院32导EMS术中脑电监测系统小时电极另收中国人民解放军北京军区总医院128导EMS数字视频脑电监测电视关节镜检术296元中国中医研究院望京医院电视关节镜手术加收包括内镜等消耗费用。不再加收卫生材料费、不与医院等级挂钩。子宫内膜切除术基本手术费270元北京市海淀区妇幼保健院子宫内膜息肉切除术基本手术费200元子宫腔内取异

8、物术基本手术费240-500元四、一次性医用耗材个别定点医疗机构增补内容医用耗材名称泪点栓塞支首都医科大学附属北京同仁医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院500元以下按甲类纳入医疗保险基金支付范围；500元（含）以上按乙类纳入医疗保险基金支付范围。注释：1、“报销限制内容”一栏中标有适字的，指该诊疗项目的使用必须符合所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入医疗保险基金支付范围；标有限字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照限字所列限用医疗机构、科室或限报金额执行。2、凡在“报销限制内容”一栏中标有适、限字的诊疗项目，必须同时符合适、限字后所列各条限制内容方可纳入医疗保险基金支付范围。