医学信息学论文医院病案首页填写与质控.ppt

1、住院病案首页填写与质控住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心 山东省立医院山东省立医院 常艳群常艳群 2015 2015年年2 2月深圳月深圳主要内容主要内容病案首页的作用及病案首页的作用及设计思想设计思想病案首页病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求病案首页质控病案首页质控案例说明（举例、讨论）案例说明（举例、讨论）目目 标标了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；病和手术名称的构成、主要

2、诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目；入院病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。控。首页信息首页信息准确准确、完整、规范、完整、规范第一部分第一部分 病案首页的作用及病案首页的作用及设计思想设计思想 一、一、病案首页的作用及目前应用概况病案首页的作用及目前应用概况 二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想我国病我国病案首页案首页的演变的演变19901990年制定了我国第一个全国统一的病案首页年制定了我国

3、第一个全国统一的病案首页20012001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页20122012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号)国家卫计委医政医管局国家卫计委医政医管局 20132013年：年：3 3月：月：关于召开医院质量监测评价项目启动会暨关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGsDRGs协作工作会议的通知协作工作会议的通知 6 6月：月：关于开展疾病诊断相关分组（关于开展疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）协作工作的通知）协作工作的通知 9 9

4、月：月：关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 2014 2014年：年：20152015年：年：1 1月月5 5日：关于委托开展日：关于委托开展医疗纠纷预防与处理条例医疗纠纷预防与处理条例病历管理相关配套文件制修订工作的函毒病历管理相关配套文件制修订工作的函毒 （国卫医安全便函（国卫医安全便函92015039201503号）号）-1-1月月2323日学会会议日学会会议 1 1月月6 6日：关于召开疾病诊断相关分组（日：关于召开疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）推广工作会议的通知）推广工作会议的通知 （国卫医评价便函（国卫医评价便

5、函 20144082014408号）号）2 2月月1212日：关于召开病历质量管理与控制工作讨论会的函（国卫医质控便函日：关于召开病历质量管理与控制工作讨论会的函（国卫医质控便函2015320153号）号）每季：医疗质量监测系统每季：医疗质量监测系统(HQMS)-(HQMS)-反馈通报反馈通报 各省市：各省市：检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医方、患方）医医疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、

6、质量评价、分级授权、人力资源质量评价、分级授权、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGsDRGs .法律书证；医疗纠纷、生死、伤残法律书证；医疗纠纷、生死、伤残.一、住院病案首页作用一、住院病案首页作用依据支撑：依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.（一）卫计委医政医管局 病案首页数据应用1 1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力2 2、重点专科评审：、重点专科评审：申报书、申

7、报书、评价指标和方式评价指标和方式 DRGsDRGs研究与应用研究与应用3 3、医保付费：、医保付费：DRGsDRGs付费、单病种付费付费、单病种付费4 4、医院评审医院评审:现场、日常现场、日常5 5、单病种、临床路径管理、单病种、临床路径管理6 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20112011年版）年版）-医院质量监测系统医院质量监测系统(HQMS)HQMS)7 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表卫统报表4-14-18 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9 9、三级医院医疗服务能力标准

8、（综合医院）（征求意见稿）征求意见稿）国家卫计委医政医管局国家卫计委医政医管局 20142014年年0707月月0404日日年手术及操作人次占出院人次比例 35%年外科手术人次占外科出院人次比例 65%住院患者死亡率 0.8%住院手术死亡率 1.4入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算 6 6、疾病病种、疾病病种/手术及操作覆盖手术及操作覆盖疾病病种/手术及操作覆盖:是指医院诊治疾病病种和手术及操作数量，占国家卫计委ICD-10疾病编码、手术及操作编码ICD-9-CM-3中的病种和手术及操作数量的比例，其主要反映三级医院疾病诊治能力的广度与深度。6.1 6.

9、1 收治病种数量收治病种数量 20002000种种 (以第一诊断的以第一诊断的ICD-10ICD-10编码前编码前4 4位汇位汇总计算）总计算）6.2 6.2 微创手术占外科手术比例微创手术占外科手术比例 30%30%微创手术：是指利用腹腔镜、胸腔镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。1 1、医院评审、医院评审2 2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院住院服务绩效评价三级综合医院住院服务绩效评价3 3、省重点专科申报评审、省重点专科申报评审4 4、单病种、临床路径、单病种、临床路径5 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6.6.（二）省市卫计

10、委（二）省市卫计委医院、科室管理医院、科室管理授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核绩效考核医保付费医保付费医教研医教研.（三）医院、科室、个人（三）医院、科室、个人中国医院协会中国医院协会病案管理病案管理专业专业委员会年会委员会年会时时 间间届数届数主主 题题展展 览览20122012年年第第2121届届病历书写规范化病历书写规范化病案应该这样写病案应该这样写20132013年年第第2222届届病案管理规范化病案管理规范化病案应该这样管病案应该这样管20142014年年第第2323届届病案信息与医院精细化管理病案信息与医院精细化管理病案信息的挖掘与利用病案信息的挖掘与利用二、二、病案首

11、页的设计思想病案首页的设计思想可及性可及性可及性可及性：每一项应考虑是否易于采集。每一项应考虑是否易于采集。每一项应考虑是否易于采集。每一项应考虑是否易于采集。科学性科学性科学性科学性：每一项目的制定应该有明确的意义每一项目的制定应该有明确的意义每一项目的制定应该有明确的意义每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。客观准确性客观准确性客观准确性客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断尽量不用或少用需要临床医师主观判断尽量不用或少用需要临床医师主观判断尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目的指标项目的指标项目的指标项

12、目（如：删除了出院情况、入院时情况）。如：删除了出院情况、入院时情况）。如：删除了出院情况、入院时情况）。如：删除了出院情况、入院时情况）。减少临床医师工作量减少临床医师工作量减少临床医师工作量减少临床医师工作量：尽量通过尽量通过尽量通过尽量通过HISHISHISHIS、电子病历系、电子病历系、电子病历系、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。写、录入完成采集。写、录入完成采集。写、录入完成采集。卫生部2011版住

13、院病案首页中：修订修订修订修订9 9 9 9项项项项：医院医院-医疗机构、医疗机构、病室-病房、ICD-10-疾病编码、尸检-死亡患者尸检、增加增加增加增加20202020项项项项：组织机构代码组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .删除删除删除删除15151515项：项：项：项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期 调整调整调整调整5 5 5 5项：项：项：项：出院诊断表格出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页 第二部分第二部分卫生部卫生部住院病案首

14、页住院病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 一、基本要求一、基本要求 二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求依据依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调全国卫生资源与医疗服务调查制度查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号）号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适

15、当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字（字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，。栏目中没有可填写内容的，填写填写“-”。不能空项不能空项。如：联系人没有电话，在电话处填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。靠的电子签名。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求2 23.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行编码执行。4.病案首页背面中空白

16、部分留给各省级卫生行政病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目部门结合医院级别类别增加具体项目。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求3 35.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 (二二)患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写二、住院病案首页各项目定义及填写要求要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息l医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。l医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记登记的，并按照特定编码体系填写的代码的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前。组织机构代