第五章血液内科护理常规.docx

1、第五章血液内科护理常规第五章 血液内科护理常规第一节 淋巴瘤护理淋巴瘤是淋巴细胞和/或组织细胞恶性增殖性疾病。根据病理组织学的不同，可分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的病因不详，遗传、病毒、环境等共同组成了致病因素。临床表现可分为淋巴结受累和节外组织和器官受累。全身表现为发热、盗汗及体重下降。淋巴结受累主要表现为淋巴结肿大，包括浅表淋巴结肿大和深部淋巴结肿大，肝脾肿大常见。一般常见于颈部、腋下、腹股沟及纵隔淋巴结肿大。一、护理措施（一）病人可以活动，适当休息，严重贫血、出血、感染者应卧床休息。（二）给与高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性饮食，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物

2、。（三）保持病室环境清洁、舒适，每日通风换气2次，每次30分钟。（四）保持口腔、皮肤的清洁，进食后使用洗必泰漱口水漱口，定期沐浴，更换内衣。（五）保持排便通畅，便后1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（六）观察有无出血倾向，若发生剧烈头痛、呕血、便血等及时报告医师，做好急救准备。（七）对于纵隔受累或有肿瘤压迫症状的病人，给与半卧位，高流量氧气吸入，备好气管切开包。（八）健康指导1. 遵医嘱定期化疗，按时门诊复查、随诊。2. 预防感染，少去公共场所，外出戴口罩。注意个人卫生及饮食卫生。3. 加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食，多食粗纤维食物，多饮水，定时排便。4. 注意休息，生活有规律，避免过度劳累。

3、5. 学会观察病情变化，如出现发热、皮肤有出血点、淋巴结肿大等及时就诊。二、主要护理问题（一）潜在并发症1. 出血：与化疗后骨髓抑制有关。2. 高尿酸血症：与化疗副作用有关。3. 窒息：与肿瘤压迫气管有关。（二）有感染的危险：与化疗后骨髓抑制有关。（三）体温过高：与感染有关。（四）粘膜完整性受损：与化疗副作用有关。第二节 急性白血病护理 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性血液系统疾病。其特点是克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。白血病的病因尚不清楚，可能与病毒感染、电离辐射

4、、化学因素、遗传因素有关。急性白血病起病急，临床主要表现感染、出血、贫血及髓外组织器官的白血病细胞浸润。一、护理措施（一）病人应卧床休息。给与心理支持，使病人保持心情、精神愉快。（二）给与高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食。（三）保持口腔清洁，进食后使用洗必泰漱口水含漱，清除口腔内食物残渣，预防口腔粘膜溃疡。若化疗后出现口腔炎，每日口腔护理2次，局部外涂口腔溃疡散。（四）保持排便通畅，便后使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛裂及肛周感染。（五）监测体温，注意观察有无口腔溃疡、咽部及肺部感染的体征。（六）病室保持清洁，空气新鲜，每日通风换气2次，并限制探视人员。（七）探视人员应戴口罩

5、。（八）观察有无出血倾向，如皮肤有无出血点、瘀斑，有无尿血、呕血、便血及颅内出血的表现。（九）化疗时观察药物的毒副作用，静脉输注时，观察药物有无外渗，保护外周静脉。（十）健康指导1. 遵医嘱按时门诊复诊，按时化疗，监测血象变化。2. 预防感染，外出时戴口罩。，避免去人多的公共场所。注意口腔、皮肤、肛周的清洁。3. 合理饮食，饮食应营养均衡、易消化、无刺激性，禁食生冷、不洁食物，预防胃肠道感染。4. 适当活动，避免过度劳累，生活有规律。5. 出现发热、出血等症状及时就诊。二、主要护理问题（一）有感染的危险：与化疗后骨髓抑制有关。（二）潜在的并发症：出血，与化疗后骨髓抑制有关。（三）体温过高：与感

6、染有关。（四）粘膜完整性受损：与化疗副作用有关。（五）知识缺乏：与缺乏急性白血病的相关知识有关。第三节 过敏性紫癜护理 过敏性紫癜是一组由不同病因引起的血管性紫癜。由于机体对某些物质发生变态反应，因而在血管内出现IgA的沉积，引起小动脉、小静脉以及毛细血管通透性增加而导致出血。是临床常见的出血性疾病，皮肤和粘膜累及最多见，但也可发生于胃肠道、关节和肾脏。本病多为自限性疾病，也可反复发作或累及肾脏而经久不愈。大多数病例找不到明确的病因，明确的过敏源较难确定。可能与感染（病毒、细菌）、食物因素、抗生素、预防接种等因素有关。临床表现以对称性皮肤紫癜、关节痛、腹痛和黑便、血尿为特征。一、护理措施（一）

7、病室环境清洁，温度、湿度适宜，空气新鲜。（二）避免接触反应原及相关刺激因素，活动时注意安全，避免意外伤害。（三）避免食用可疑的致敏食品，有消化道出血时，遵医嘱给与冷流食或禁食。（四）密切观察有无新鲜出血点、瘀斑、腹部症状，有无消化道出血、血尿、尿量改变等。（五）遵医嘱按时服药，使用肾上腺皮质激素时给与指导。（六）进低盐、低脂饮食。（七）监测血压变化。（八）不可擅自停药及减量，应遵医嘱逐渐减量。（九）应用免疫抑制剂时，要预防感染和出血等并发症，监测血象变化。（十）健康指导1. 居住环境保持清洁，空气清新，阳光充足，温度、湿度适宜，远离过敏原，避免感染。2. 定期随诊、复查。3. 长期服用肾上腺皮

8、质激素，应遵医嘱逐渐减量，不可擅自减量、停药。4. 注意饮食卫生，禁食生冷及不洁食物。二、主要护理问题（一）疼痛： 腹痛、关节痛：与疾病本身有关。（二）潜在并发症：出血、肾炎、肠套叠。（三）皮肤粘膜完整性受损：与疾病累及粘膜有关。（四）躯体移动障碍：与疾病累及关节有关。（五）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。第四节 弥散性血管内凝血护理 弥散性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是一种在多种疾病发展过程中的病理状态，是由致病因素激活凝血系统，超过了体内天然抗凝机制的制约能力，促发了微小血管内广泛性纤维蛋白沉着（弥散性微血栓形成），导致器官血流灌注障碍，功能衰竭，继之消耗性降低多种凝血因子

9、及血小板，继发纤溶亢进，造成全身出血、栓塞、微循环衰竭的临床症状。DIC的最常见的原因为感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤和组织损伤、烧伤毒蛇咬伤或某些药物中毒、病理产科及全身各系统疾病。DIC常见的临床表现有出血倾向、休克、血栓引起的器官功能障碍和血管病性溶血等。一、护理措施（一）卧床休息，避免身体受伤和外伤。（二）病室环境清洁、舒适，温度、湿度适宜。（三）饮食宜营养均衡，易消化，无刺激性。消化道出血时应禁食。（四）保持口腔清洁，每日口腔护理2次，观察口腔粘膜的改变。（五）避免肌内、皮下注射，各种穿刺后，穿刺局部加压止血并延长按压时间。（六）注意观察各脏器有无出血征象，监测生命体征，记录出入量。

10、（七）遵医嘱准确给与抗凝剂、止血药、凝血因子、血小板等。（八）严密观察用药后药物作用和副作用。二、主要护理问题（一）潜在并发症：出血，与凝血因子被消耗有关。（二）气体交换受损：与血凝固血红蛋白含量降低有关。（三）外周组织灌注不足：与小血栓形成血容量减少有关。（四）组织完整性受损：与皮下出血、粘膜出血有关。（五）知识缺乏：与缺乏疾病相关的知识有关。第五节 骨髓增生异常综合症护理骨髓增生异常综合症（MDS）是一种源于造血干/祖细胞的克隆性疾病，常同时或先后累及红细胞、白细胞及巨核细胞系造血祖细胞，引起周围血红细胞、粒细胞及血小板减少。MDS病因尚不明了，目前认为DNA病毒、体细胞基因突变、遗传、电

11、离辐射或环境污染为启动因素，导致骨髓造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化，而形成病态造血。临床表现以贫血为主，可合并感染和出血倾向。部分病人最后发展为急性白血病。一、护理措施（一）根据病情评估病人活动能力。嘱病人适当休息，注意活动中体力变化，加强保护，避免意外伤害。病情危重者卧床休息。（二）遵医嘱给与营养丰富、易消化的饮食，避免刺激性强、过硬、带刺的食物。（三）给与病人及家属心理支持，对需隐瞒病情的病人应遵守保护性医疗制度，对于危重或终末期病人家属，应给与特别的关怀，在不影响治疗及病情的情况下安排好探视。（四）保持病室清洁，空气新鲜，每日通风换气2次。限制探视

12、人员，探视、接触病人戴口罩。（五）注意个人卫生，定期沐浴、更换内衣。保持口腔清洁，进食后使用洗必泰漱口水含漱。保持肛周皮肤清洁，便后使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（六）观察用药后的反应，如维甲酸可引起粘膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒、肝脏损害；干扰素可引起发热等。转变为白血病病人化疗的用药护理见“白血病护理”。（七）病人通常表现出悲观、焦虑，甚至绝望、恐惧，应给与病人心理支持和关怀，帮助病人建立积极的情绪，增强治疗疾病的信心。（八）健康指导1. 注意个人卫生，避免感冒，预防各种感染。2. 饮食要营养均衡，易消化，无刺激性。3. 遵医嘱服用药物。4. 按时门诊复诊，监测血象变化。二、主要护理问题（

13、一）有感染的危险：与原发疾病有关。（二）潜在并发症：出血，与原发疾病有关。（三）焦虑：与疾病预后不良有关。（四）活动无耐力：与血红蛋白低有关。第六节 多发性骨髓瘤护理多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是单克隆浆细胞在骨髓内异常增生产生单克隆免疫球蛋白，并导致多发性溶骨性损害的一种最常见的浆细胞病；主要症状有骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害及易感染等。一、护理措施（一）卧床休息，适当活动，勿用力过猛，避免发生病理性骨折。（二）对已有胸腰椎受累者应卧硬板床，戴护腰等，协助病人活动时顺应病人的自主活动方向；卧床病人应轴线翻身。（三）给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变

14、体位要缓慢。（四）保持病室内空气清新，每日开窗通风2次。（五）注意个人卫生，进食后漱口，便后坐浴。保持大便通畅，避免因为便秘导致肛裂诱发感染。减少探视人次，病人应戴口罩。（六）规律进食，多进食营养均衡、多纤维及含铁丰富的食物，适当补充B族维生素。（七）保证足够的饮水量每日2000ml，预防肾小管堵塞。记录24小时出入量。（八）健康指导1. 适当活动，动作不宜过猛，防止磕碰、滑倒受伤，做好自我保护。2. 遵医嘱按时服药，定期门诊复诊。3. 预防感染，避免去公共场所。4. 保持个人卫生和饮食卫生。5. 出现病情变化等情况及时就诊。二、主要护理问题（一）疼痛：与骨髓瘤浸润有关。（二）躯体移动障碍：与

15、骨髓瘤浸润有关。（三）潜在并发症：出血、感染，与化疗后骨髓抑制有关。第七节 缺铁性贫血护理缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内贮存铁缺乏，影响血红蛋白合成所引起的贫血。主要表现面色苍白、乏力。化验检查为红细胞小细胞性贫血。一、护理措施（一）遵医嘱给予患者补铁治疗，口服补铁者应告知餐后服用，不可用茶水送服。服药期间若出现胃部不适及时告知医护人员。（二）嘱患者食用含铁丰富的食物，如红色肉类、动物肝脏、血豆腐、蛋黄、海带、绿色蔬菜等。（三）给予患者健康指导，改善不良饮食习惯，纠正偏食。（四）给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。（五）告知女性贫血患者不要化妆，如涂口红、腮红、染指甲等，不利于病情观察。（六）健康指导1. 遵医嘱服药，定期复查。2. 适当补充含铁丰富的食物。3. 贫血纠正前不要参加剧烈活动。二、主要护理问题（一）营养失调：与缺乏铁有关。（二）有受伤的危险：与贫血有关。第八节 溶血性贫血护理溶血性贫血是指红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血功能代偿增生不足以补偿红细胞的耗损所引起的一组贫血。溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度有关，分为急性溶