人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识全文Word格式.docx

1、患者通常伴有痛经、经量减少甚至闭经等症状8-10。稽留流产时，由于宫内停止发育的妊娠组织出血机化，与子宫壁粘连紧密，清宫手术难度较高，甚至需要二次清宫，加重对子宫内膜的损伤，发生宫腔粘连和继发不孕风险明显增加7。随着人工流产手术次数越多、间隔越近、孕周越大，子宫内膜越易损伤。有研究表明，1次人工流产术后发生薄型子宫内膜的可能性为20%，2次及以上者薄型子宫内膜的发生率上升到53.33%11。青少年重复人工流产者中，流产次数越多，输卵管阻塞、子宫颈粘连、子宫内膜异位症等严重影响生育力的其他并发症的风险也越高12。此外，人工流产术后继发感染也可导致宫腔粘连。有研究表明，继发需氧菌阴道炎（AV）感染

2、患者的宫腔粘连发生率显著高于同期妇科门诊体检者13，继发支原体或衣原体感染也可能会增加患者宫腔粘连的风险14。药物流产术无宫腔操作，但药物流产者子宫出血时间延长，继发感染等问题仍可造成子宫内膜损伤及修复障碍，甚至引起宫腔粘连。药物流产不全需要清宫者，妊娠残留物与附着部位的子宫内膜致密粘连，尤其伴有妊娠残留物机化时，反复清宫操作可能加重对子宫内膜的损伤。2 人工流产术后子宫内膜损伤的高风险人群人工流产术均存在子宫内膜基底层损伤的风险，其中以流产次数2次、稽留流产、感染性流产、不全流产清宫术、有胎盘粘连史以及有子宫内膜息肉切除、子宫黏膜下肌瘤切除、宫腔粘连或子宫畸形矫正等宫腔手术史者更易发生术后子

3、宫内膜基底层损伤，增加子宫内膜修复障碍或宫腔粘连的风险。专家组建议：对于人工流产术子宫内膜损伤的高风险人群，推荐进行子宫内膜修复治疗，以促进子宫内膜生长及创面修复，减少人工流产术后子宫内膜修复障碍及宫腔粘连等风险。3 人工流产术后促进子宫内膜修复的方法对上述高风险人群应重视人工流产术后子宫内膜的修复。目前，临床上促进子宫内膜修复的方法有雌孕激素类药物、复方短效口服避孕药、中药、仿生物电刺激等。应在人工流产手术前识别子宫内膜损伤高风险人群，在术后即日起开始子宫内膜修复治疗；根据受术者有无生育需求、有无血栓风险及相关药物的禁忌证等选择合适的治疗方案。3.1 雌孕激素类药物 雌激素能够促进子宫内膜生

4、长与再生，有助于手术创面的修复，预防宫腔粘连的形成，降低不孕风险10，15。人工流产术后及时采用雌孕激素序贯的人工周期治疗，可以促进修复子宫内膜和月经恢复、减少并发症16。对稽留流产患者的随机对照研究显示，相较于不使用激素类药物，戊酸雌二醇联合黄体酮序贯治疗持续3个周期有预防宫腔粘连，促进术后月经恢复的作用17-18。有研究表明，人工流产术后单用低剂量雌激素治疗，不影响受术者下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴，雌二醇凝胶组术后子宫内膜厚度、术后出血量、首次月经时间和月经量减少发生率、贫血发生率均显著优于屈螺酮炔雌醇片19-20。3.1.1给药途径 推荐口服和经皮给药。常用的口服药物包括：戊酸雌二醇、雌

5、二醇/雌二醇地屈孕酮、戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮等。经皮给药的雌激素包括雌二醇凝胶等。药代动力学数据表明，连续每日使用雌二醇凝胶2.5 g与连续口服戊酸雌二醇1 mg具有相似的血药浓度。经皮给药避免肝脏首过效应，可减少雌激素对凝血功能的影响，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险更低21，同时对血脂水平无明显不良影响22。3.1.2用药时机及方法3.1.2.1单用雌激素 手术流产后第1天开始单用低剂量雌激素，连续用药1个月为1个周期，推荐用药1个周期19-20。（1）雌二醇凝胶：经皮涂抹。手术流产后第1天开始使用。经皮涂抹雌二醇凝胶2.5 g（1剂量尺），

6、每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。（2）戊酸雌二醇：口服。戊酸雌二醇1 mg，每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。雌激素用药同时应采用屏障避孕，避免再次发生意外妊娠；用药期间如发生淋漓出血，或用药1个月停药后未出现月经来潮，建议超声排除残留，且排除意外妊娠后，加用孕激素转换内膜撤退出血。3.1.2.2雌-孕激素序贯疗法 手术流产后第1天开始应用小剂量雌激素，后半周期加用孕激素23-25，推荐使用13个周期。（1）雌二醇凝胶联合孕激素：经皮涂抹雌二醇凝胶2.5 g（1计量尺），每日2次，连用28 d；第1528 天加用孕激素（地屈孕酮10 mg或黄体酮100

7、 mg），每日2次。如需使用23个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。（2）戊酸雌二醇联合孕激素：口服戊酸雌二醇1 mg，每日2次，连用21 d；后10 d加用孕激素（地屈孕酮10 mg或黄体酮100 mg），每日2次。（3）雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒包装28片。前14片每片含2 mg雌二醇，后14片每片含2 mg雌二醇和10 mg地屈孕酮。手术流产后第1天开始口服，每次1片，每日1次，连用28 d。如需使用23个周期，可连续不间断用药。（4）戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片：每盒包装21片。前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇和1 mg醋酸环丙孕酮。人工

8、流产后第1天开始每天口服1片，连用21d。如需使用23个周期，可于停药第7天开始下一周期用药。3.2复方口服避孕药 复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）是目前全球范围广泛使用的高效避孕措施之一，是人工流产术后避孕的重要方法。COC不仅能避孕，而且还能调节月经周期，减少月经量，促进月经周期恢复，并有一定的促进子宫内膜修复作用，但是目前对于COC增加子宫内膜厚度的长期作用尚存争议20，25-26。3.3中医药治疗 目前临床上人工流产术后中医药治疗方面的研究主要集中在促进子宫收缩，减少出血，而用于子宫内膜修复的研究较少。例如，宫血宁的主要作用机制为缩宫止

9、血，可使人工流产术后出血量减少，减小疼痛程度27-28，但未见其子宫内膜修复作用的报道。有研究显示，益母草颗粒及某些补肾中药可促进子宫内膜组织血管内皮生长因子、子宫组织内皮素等的表达，从而修复子宫内膜29-30。几项小样本量的研究表明，活血调经类中药方剂能够减少人工流产术后子宫出血，促进子宫内膜的修复31-33。但需进一步开展高级别研究予以证实。3.4仿生物电刺激治疗 其作用机制是将仿生物电经皮肤导入，使得靶区域组织细胞生物膜及其周边大分子产生谐振来刺激子宫平滑肌交替收缩与舒张，促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，从而促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复34。多项研究表明，与未应用仿生物电刺激的对

10、照组比较，人工流产术后2 h应用仿生物电刺激可减少术后阴道出血量，缩短术后阴道流血时间，月经复潮时间缩短，疼痛程度减轻，术后2周子宫内膜更厚35-36。但目前针对人工流产术后应用仿生物电刺激疗法的高级别研究较少，需大样本量随机对照研究进一步证实其对子宫内膜修复的作用。3.5干细胞疗法 几项动物实验表明，多种干细胞，特别是成体干细胞，如脐带间充质干细胞37、骨髓间充质干细胞38、脂肪间充质干细胞39等与子宫内膜再生相关，目前正在开展有关干细胞修复子宫内膜的临床研究，其疗效及应用方法有待进一步确认。3.6特殊人群用药方法3.6.1雌、孕激素禁忌人群 妊娠终止后，若无生育计划，排除禁忌建议术后采取长

11、效避孕，可根据个体情况选择宫内节育器（intrauterine device，IUD）或绝育手术，避免再次妊娠造成子宫内膜及生殖系统损伤。对于终止妊娠后有生育需求者，可根据自身情况使用中药或仿生物电刺激等方式促进子宫内膜修复。3.6.2血栓形成倾向 具有VTE家族史及VTE病史者禁用雌孕激素，建议专科就诊咨询。其他患者可根据Caprini血栓风险评估量表对血栓发生风险进行评估，当存在稽留流产和使用口服避孕药等血栓风险增加因素，建议参考中国血栓性疾病防治指南及复方口服避孕药临床应用中国专家共识提供治疗指导40-41。人工流产术后促进子宫内膜修复方法流程图见图1。4 预防人工流产术后子宫内膜损伤的

12、措施4.1规范人工流产手术操作 应注意严格遵循无菌原则，避免过度吸刮。妊娠超过10周的妇女术前建议进行子宫颈预处理11。术中超声监测或采用宫腔观察吸引手术系统可以增加手术安全性，降低子宫内膜损伤程度。4.2预防感染 人工流产术存在感染风险，手术创面的炎性渗出和感染也是宫腔粘连的重要风险因素。WHO和中华医学会计划生育分会建议所有进行手术流产的妇女，无论其是否有感染的风险，都应在围术期预防性给予抗生素11，42。5 随访及宣传教育5.1随访 为了尽早识别和处理子宫内膜损伤，减少宫腔粘连的发生，规范随访尤为重要。用药1个月随访，必要时复查超声43，观察子宫内膜的修复情况、是否流产完全以及出血、感染

13、、月经恢复情况等，适时调整内膜修复方案。在用药期间出现不规则阴道流血应及时复诊，流产后40 d经孕激素撤退或COC应用后未出现月经来潮应及时复诊，复诊时根据月经情况调整或者继续进行内膜修复治疗。5.2宣传教育 避免人工流产术中子宫内膜损伤，应从预防非意愿妊娠源头上抓起，做好避孕宣传教育与知情选择44。应加强人工流产受术者的宣教，提高其生育力保护意识。对人工流产术后使用激素类药物者，告知其药物常见副反应，包括服药初期出现类早孕反应、点滴出血或月经样突破性出血等，较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时使用、使用方法错误等。一般症状轻微，无需治疗，可在

14、医师检查指导下处理，加强宣教，提高用药者的依从性。6 专家推荐意见根据目前研究及临床经验，人工流产术后子宫内膜损伤高危受术者，若有生育需求，因单用雌激素使用方便，修复子宫内膜疗效佳，推荐术后首选，用药1个周期，以促进子宫内膜修复；其次推荐雌孕激素序贯或COC治疗13个周期，预防术后子宫内膜修复障碍或宫腔粘连等并发症，保护女性生育能力。人工流产术后有生育需求者采用雌激素或雌孕激素序贯修复子宫内膜的同时应采用安全套等屏障方法避孕，避免短期内再次意外妊娠，减少对子宫内膜再次损伤及宫腔粘连等并发症，保护女性生育力。应用COC者既有高效避孕功效，又有一定的子宫内膜修复作用。对于妊娠终止后无生育需求者，建议采用长效可逆避孕措施，如IUD、皮下埋植剂，也可以采用COC等高效避孕方法，预防非意愿妊娠。7 共识说明本共识有以下几点说明：（1）本共识仅作为人工流产术后促进子宫内膜修复中面临的一些问题而提出的指导性建议，不能取代临床医生根据受术者的具体情况做出独立的专业判断。（2）由于部分证据缺乏及质量等级较低等问题，本版共识还存在一些不足和缺陷。一段时间后本共识将根据新的研究证据和相关信息进行补充和更新。