儿童心理行为发育及评价Word格式.docx

1、6岁以后以轴突和树突间的联系加强、神经环路的增加为主。4神经纤维的髓鞘化 不同的神经纤维髓鞘化不一致，所有主要感觉束髓鞘化在出生时已相当充分。听神经出生时几乎所有纤维均含有较多的髓鞘，整个听觉通路的髓鞘化在2岁时已完成；视神经以外的视觉通路神经髓鞘化在出生时已相当充分，而视神经仅在眼眶一段有少量髓鞘。运动神经纤维的髓鞘化在出生时才开始，但与吞咽、吸吮动作有关的脑神经纤维的髓鞘在出生前已经形成。大脑皮层神经纤维的髓鞘化那么一直持续到成年。5婴幼儿期神经发育特征 婴幼儿期髓鞘化程度低，分化差，兴奋易泛化。神经元数量与纤维的复杂程度与儿童智商呈正相关。三神经发育异常 神经系统不同的发育时期受到生物包

2、括遗传因素、物理和化学等有害因素刺激，其发育异常的表现不同。1胚胎4周以前有害因素作用 有害因素作用于胚胎发育4周以前，可导致神经管闭合不全伴椎管闭合障碍，表现为无脑儿、脑脊髓膨出、脊膜膨出、先天性脊髓纵裂等。 2胚胎4周以后有害因素作用 有害因素作用于胚胎发育第4周到7个月之前，主要影响神经细胞的分化和移行。细胞分化障碍引起结节性硬化、神经纤维瘤、面神经血管瘤等；细胞移行障碍使细胞结构紊乱、数量减少、灰质移位，表现为裂脑畸形、小脑回、大脑回、胼胝体不发育、小头畸形、巨脑症、脑积水等。二、神经反射检查及其意义神经系统对刺激所引起的反响过程称之为反射。早期神经反射分为两个局部，即原始反射prim

3、itive reflex和姿势反响postural reaction。而通过后天学习与强化的反射，称之为条件反射conditional reflex，如出生后2周，当婴儿被母亲抱起时，婴儿出现反射性的吸吮动作。一原始反射 1原始反射研究历史 早在1896年，Sherrington在研究肌张力的根底上，建立了“经典的外展肌强直动物模型，他观察到姿势性紧张模式随不同的身体姿势变化而改变。这些皮层下反响以及其他的原始反射在19世纪末至20世纪初首先得到描述。近一个世纪以来，原始反射被神经生理学家、神经病学家、儿科学家、物理和职业治疗师以及其他对婴儿反射感兴趣的人详尽研究。早期研究者不遗余力地把反射解

4、释为返祖现象atavisms，即一种从进化早期保存下来的生存性运动。20世纪60年代后期及70年代早期，Capute及其合作者在巴尔的莫的John F. Kennedy研究所对原始反射临床应用及潜在根底进行了深入研究。他们强调这种模式化运动方式作为脑功能障碍尤其是脑瘫的“神经发育标志物neruodevelopmental markers。Capute及其合作者倡导使用统一的名词，澄清概念，看不起对原始反射不一致和无序的描叙，如简单的用“存在present、“缺失absent和“出现appearance、“消失disappearance来描述原始反射的有或无。还有一些研究报道显示，原始反射的出现

5、和消失时间不一致，例如，Magnus等第一次描述了不对称性颈紧张反射asymmetric tonic neck reflex, ATNR，否认这一反射在正常新生儿及婴儿中存在。然而，Gesell运用录制胶片进行分析，确定ATNR出现于所有的新生儿中，同时还发现在很多5、6个月正常的婴儿中依然存在。2原始反射意义与检查 近20年来，神经发育学家开始明确原始反射的持续存在和姿势反响发生延迟的临床意义，进行了更为精细的定性和定量研究，Capute等强调把原始反射从姿势反响中区分开来。原始反射和姿势反响都代表了运动模式，但原始反射的运动呈高度模式化，需要通过特定的感觉刺激才能诱导，因此，原始反射是真正

6、意义上的反射活动。原始反射的神经学定位是脑干及其脑干以下水平。大脑皮质发育成熟才能控制着脑干原始反射，改变原始反射强度，随年龄增长原始反射消失有人更喜欢称之为整合。当婴儿头部在空间位置改变或头与躯干的相对位置改变时，经迷路感受器、颈本体感受器或躯干、四肢的皮肤、肌肉感受器传入脑干反射中枢，引起头、躯干、四肢的肌张力反射性改变，产生相应的运动。因此，去脑猫或无脑畸形儿表现为过强的原始反射，理论上原始反射不会消失。当皮质整合推迟或处于胎儿或婴儿状态时，原始反射会超出通常消失的年龄而存在，也就是相对于正常状态而言，出现量的增加。脑损伤可引起病理性的过度反射姿势，可用强直obligatory这一概念描

7、述。强直是指当刺激出现时，婴儿好象固定于或“卡在特定的反射姿势，直至刺激的移去。原始反射可追溯到孕25周，持续到出生后36个月。6个月几乎所有的原始反射都消失，只有STNR和Galant反射除外。Galant反射持续存在时间最长，仍有50的1218个月幼儿可检查出，STNR在少局部满周岁的儿童中存在。临床应用最多的原始反射有Moro反射、紧张性迷路反射tone labyrithine relex、不对称性颈紧张反射ATNR和被动支持反射positive support reflex等。每种原始反射都有其特定的检查方法。例如，Moro反射检查时，让婴儿的头被动地转动一侧，由于颈椎上的本体感受器作

8、用，脸偏向的那一侧的上下肢伸展，而位于对侧的上下肢收缩，脊柱旁肌肉轻度收缩，躯干轻度弯曲。紧张性迷路反射检查时，让婴儿仰卧，检查者轻轻地托起小儿颈背部，躯干与水平线成45，婴儿头后仰，引起相应的肩回缩和腿伸展，即所谓的“投降姿势surrender posture。检查者也可轻托婴儿顶枕部，头屈曲45，引起小儿手收拢前伸，肩轻度伸展，腿收缩。被动支持反射检查时，检查者双手从腋下抱起婴儿，然后轻轻地把婴儿足底碰在水平的检查台上，这一刺激可导致婴儿反射性地伸展臀、膝和踝部，以致于婴儿站立，完全或局部支持体重。婴儿一开始可能踮起脚尖，但最后会放平足底，2030秒内松软下来成坐位姿势。原始反射这种模式化

9、的姿势在正常新生儿和婴儿中短暂且易变有时检查不出，但在神经损伤的婴儿中表现更强烈且持续时间更长。在评价婴儿原始反射时，注意以下四个方面：原始反射在3个月内出现，36个月逐渐消退，大多在6个月以后消失；在早期的不适宜时间消失或在正常消失的年龄存在，提示神经功能的损伤但可能有不同的临床意义。例如，在小婴儿中，被动支持反射不出现，可能与低张力和/ 或虚弱有关，身体过于瘫软可能提示低张力型的脑瘫、脊髓损伤以及周围神经肌肉疾病。如果原始反射持续存在，也可能提示某种类型的脑瘫存在；反射的对称性，也是评价原始反射是否异常依据之一。原始反射两侧不对称性，提示脑损伤，这在Moro反射检查中特别重要；强直性反射在

10、任何年龄都是病理状态。原始反射是与生俱来的刺激-应答反响，最早可以追溯到胚胎发育的第25周，是中枢神经系统低分化状态的反映。表3-1列出了局部原始反射出现和消退的月龄，供评价时参考。表3-1 局部原始反射出现和消退的年龄原 始 反 射刺 激 方 式反 应出现月龄消退月龄吸吮反射sucking reflex乳头或手指放入口中吸吮初生47个月觅食反射rooting reflex手指触及一侧面颊头转向刺激侧拥抱反射Moro reflex两臂外展、伸直，然后内收36个月踏步反射walking reflex扶腋悬抱，足放平面迈步或向前走步12个月交叉内收反射crossed adductor reflex

11、仰卧，一腿伸直，刺激足底，或让其迅速屈曲对侧腿先屈曲，然后伸直内收23个月手抓握反射hand grasp reflex手指或其他物体触及婴儿手心紧握，并随轻拉而越握越紧34个月足抓握反射plantar grasp reflex手指或其他物体触婴儿足底前部足趾内收、紧握69个月躯干侧弯反射lateral curvature reflex, Galand reflex俯卧，手指或棉棒钝端沿脊柱旁轻划躯干向刺激侧弯曲3个月不对称颈肢反射asymmetric tonic neck reflex仰卧，使婴儿头迅速转向一侧同侧上下肢伸直，对侧屈曲站立反射standing reflex悬抱，托一足，另一足背

12、触桌边下缘将其下肢抬到桌面 注：婴儿仰卧，检查者托婴儿背部呈半坐位，迅速将婴儿躯干和头向后、向下倾斜15。左右，婴儿出现两臂外展伸直，既而屈曲内收，呈拥抱状。另一种检查方式是，当婴儿仰卧时，在婴儿头附近，用力击床面或桌面，婴儿呈拥抱状。二姿势反响 1概念 与原始反射不同，姿势反响不是真正意义上的反射，因为姿势反响的引出可有多种输入方式input modalities，需要大脑皮质整合。大多数姿势反响不在新生儿出现，在足月产的2、3个月的婴儿中开始出现，最早出现偏侧头矫正反响，随后其他姿势反响开始发挥功能。在脑损伤婴儿中，姿势反响出现推迟，至少这种反响缺乏效能。在无脑儿和实验性去皮质的动物中，姿

13、势反响可能不会发生。从功能上讲，姿势反响按其目的可分为三类：矫正righting、保护protection和平衡equilibrium反响。这些姿势反响构成了正常运动技能发育的根底。例如，让婴儿呈舒适的坐位必要时可支持其腰部，检查者轻推婴儿向一侧倾斜，这时婴儿头向中线“矫正，倾斜一侧的手向外伸展，以“保护， 另一侧手和腿努力作相反的运动。姿势反响在临床上容易诱导，运动方式较少模式化，外界一系列的感觉刺激包括来自本体感受器、视觉的、前庭的感觉传导等在大脑和小脑皮质整合。与原始反射相反，姿势反响在正常婴儿中容易诱导，在神经系统损伤的儿童中明显延迟。因此，姿势反响不能诱导或出现的时间明显推迟，提示神

14、经系统的损伤。姿势反响是在出生后产生的，多在36月以后出现。当婴儿身体在空间位置发生改变时，出现平衡、保护、校正三种反响。例如，69月婴儿单独能坐时，轻推小儿一侧肩部，使其身体向对侧倾斜，婴儿会使对侧上肢伸展，以保护身体不被摔倒；同侧上肢向躯干收紧，躯干和髋部向同侧内收，头保持中位，即所谓的上肢侧方保护性伸展反响。该出现的年龄不出现，提示中枢神经系统损伤。2常用的姿势反响1仰卧拉起反响：检查者两侧拇指让儿童双手握紧，其余四指保护儿童腕关节，观察儿童是否能收紧上臂，头、躯干内收，自己坐起或站起。仰卧拉起反响在69个月龄的婴儿中明显。2俯卧托腹悬抱反响：检查者双手从腹下抱起儿童，呈俯位，儿童能否使

15、头颈、躯干在一水平面上，下肢自由屈伸，检查者双手能明显感儿童腹部的紧张感。69个月龄婴儿中明显。3侧卧悬垂反响：检查者一手握儿童上臂，一手握儿童下肢，轻轻提起，观察儿童下侧上下肢能否保护性地伸展，用力支撑床/桌面。9个月龄以后明显。4垂直悬抱侧弯反响：检查者扶双腋立位悬抱儿童，轻轻使儿童身体向一侧偏斜约30，儿童身体头颈向中线收紧，使头保持在中位，检查者明显地感受到儿童躯干的紧张感。36个月龄婴儿明显。5降落伞反响：检查者扶双腋立位悬抱儿童，突然使儿童头和躯干向前、向下俯冲，儿童双手向前伸直，5指张开，呈跳伞运发动空中姿势。8个月龄以后明显。三神经反射检查对脑性瘫痪的早期筛查价值儿童脑性瘫痪以

16、下简称脑瘫病因揭示仍显缺乏，流行病学研究还不能提供适用的控制脑瘫的措施，因此，二级预防措施早期发现以到达早期医学康复，是脑瘫预防策略之一。通过原始反射primitive reflex、姿势反响postural reflex、运动里程碑motor milestone等方面的检查以到达早期发现脑瘫的目的，已作了许多有益的探索，为我国制订儿童脑瘫的早期筛查方法提供了经验。Kennedy小组集中精力建立了原始反射检查表primitive reflex profile，PRP，这为临床提供了研究工具，也为早期发现脑瘫和对其严重性估计提供了方法。这项工作的关键是建立个体反射的量化系统及评分标准。在24个月

17、的追踪观察中，研究者对381名正常儿童9个原始反射记录下定量变化，获得正常儿童原始反射变化的资料。同时发现，脑瘫儿童原始反射偏离正常发育轨迹。Capute和其他研究者强调，该评价表的优点在于，通过68个月仔细地检查原始反射，可使脑瘫得到早期诊断。PRP应用还发现，不对称颈紧张反射、紧张性迷路反射、对称性颈紧张反射、被动支持反射有较好的预测脑瘫儿童将来行走和不能行走的能力。此外，还有一些研究者发现，异常的PRM模式可区分脑瘫和精神发育迟滞儿童。在一项大型的队列研究中，出现或缺乏特定的原始反射和姿势反响，可精确地预测脑瘫的特定类型或神经发育异常。如出生后1月足抓握反射阴性，提示神经发育异常，从3月

18、开始，足抓握反射缺失，与痉挛性脑瘫相关。Vojta创立的姿势反响检查开创了脑瘫早期筛查的先河。研究结果提示，经仔细的检查和评价，可于3个月龄前发现脑瘫患儿。这一方法已于20世纪80年代初被引进我国脑瘫康复学界，尚需要进一步推广应用。三、神经运动发育儿童运动与神经系统功能发育和成熟水平以及骨骼、肌肉发育水平相关，运动能力反映了儿童的神经系统的发育水平，因此，运动发育也称之为神经运动发育。运动扩大了儿童同外界的联系，促进感知觉和思维的发育，因此运动又与儿童心理发育有密切联系。儿童运动发育包括涉及到大肌群发育的大幅度动作，称之为粗大运动gross motor，如抬头、翻身等；另一类运动涉及到手抓握和

19、精细操作，称之为精细运动fine motor。一儿童运动发育的程序性儿童运动发育受遗传和环境因素的共同作用，其顺序和进程遵从一定的规律，前一步未完成，后一步不会发育。儿童运动发育的程序性包括以下几个规律。1头尾开展律 儿童运动发育首先表现为头的控制，然后是躯干发育，最后是下肢的发育。即儿童粗大运动总是沿着抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳的顺序发育。2近侧开展律 从躯干开始，接近躯干的肌群先发育，远离躯干的肢段动作后发育，如上肢发育沿着肩头、上臂、肘、腕、手、手指的顺序发育。3由粗到细 粗大运动先发育，精细运动后发育。如3个月以前的婴儿快乐时出现“手舞足蹈，4、5个月婴儿取眼前玩具用整个手臂，

20、6个月左右婴儿可用拇指和其余四指指端取物，9月婴儿可用拇指和示指拿小糖丸或米粒。4先正后反 婴儿手的运动表现为先抓后放，如6个月以后的婴儿出现倒手，即把一个手的玩具换到另一个手中，此时儿童出现摔玩具现象；儿童先起坐是从坐位站起，后从立位坐下；儿童走路是先向前走而后向后退。二儿童运动发育的时间性运动发育的时间性是指由于遗传和环境因素的共同作用，各种运动功能有一定的年龄范围。由于遗传因素和环境因素的相互作用，同一种运动能力的发育出现、成熟年龄，个体差异较大，群体中必然有早发育、平均水平和迟发育的状况。在统计学上，标准差反映了某一运动能力发育的年龄在群体中的变异程度。如果儿童某项运动指标明显落后于一

21、般同龄儿童的平均水平，那么提示儿童该项运动功能发育的缓慢或由于中枢或外周神经系统异常而致运动障碍。现举例婴儿头的控制、坐、站、走和手的抓握能力的成熟早期年龄第10百分位数、中期年龄第50百分位数、成熟晚期年龄第90百分位数和常模年龄第70百分位数，详见表3-2。一般认为，成熟早期年龄可进行早期教育的年龄，成熟晚期年龄是发育缓慢的年龄。表3-2 婴儿局部运动能力的年龄特征运动能力成熟早期年龄成熟中期年龄成熟晚期年龄常模年龄1头的控制 俯卧稍抬头-2.01.2 抬头45o2.13.24.03.6 抬头90 o2.93.54.53.8 抱直头转动自如3.73.32坐 扶坐竖直3.14.26.34.9

22、 独坐前倾5.95.2 独坐4.76.06.96.5 从卧位坐起8.611.49.73站 扶腋下站5.4 扶双手站5.16.68.97.7 扶一手站7.09.510.910.1 独站片刻9.211.213.311.94走 扶双手走步7.19.311.09.8 扶一手走步9.110.712.711.8 独走几步15.013.75手指抓握 拇指与其他手指抓握7.9 拇指与示指捏米花8.59.9三儿童运动发育评价运动发育评价从定性和定量两个方面进行，定性评价是检查运动发育里程碑，与一般儿童比较是否发育缓慢；定量评价见运动检查结果转化为运动商数。1运动里程碑发育年龄评价 运动里程碑motor mile

23、stone是从儿童发育史以及神经发育检查中总结出来的，标志着运动发育产生了质的飞跃。表5-2列出正常儿童运动里程碑发育时间表，即每一运开工程平均年龄运动年龄及变化范围，如抬头45平均年龄为3.5月，第10百分位数年龄为2.1月，第90百分位数年龄是4.6月，超过第90百分位年龄未出现某项运动，意味着该项运动发育缓慢。运动发育常模第70百分位数是评价儿童运动发育正常的参考依据。运动里程碑没有考虑到儿童运动的质量，详细的神经运动检查可弥补其缺乏，如对体位station、步态gait等定性特征的描述，对婴儿的肌张力tone、强度strength、深腱反射deep tendon reflexes和协调

24、性等方面的评价往往有主观的性质以及检查者和被试之间配合的困难而难以评价。临床经验、耐心、重复是获得有用信息的关键。最好的线索来源于观察而不是操作。通过观察婴儿固定姿势stationary posture和转换运动transition movement的质量来判断婴儿是否有肌力低下或肌张力增高；自发性姿势如蛙腿或剪刀步所提供的线索可分别判断为肌力低下和痉挛性肌张力增高，2、3岁后，由于儿童配合程度增加，神经检查也越来越容易且更为有效。2运动商数 运动发育水平可转化为运动商数motor quotient, MQ，简称运动商。运动商有两种算法，一种是运动年龄motor age，MA与实足年龄chro

25、nological age，CA的比值乘以100，即MQMA/ CA100 另一种是根据Wechsler离差智商原理，计算运动商，即MQ10016个体运动评分常模运动评分均值/ 标准差 Balay，1969，MQ10015个体运动评分常模运动评分均值/ 标准差 Capute，1985 Bayley婴幼儿发育量表中的运动发育量由81个工程组成，测查230个月龄儿童身体控制能力、大肌肉运动和精细运动能力等，结果用运动商表示第二节儿童心理行为发育儿童心理行为发育具有明显的定向性和严格的程序性，遵从从感知运动到情绪、动机到社会交往能力的开展，遵从从直觉行动思维到具体形象思维和抽象逻辑思维的规律。心理行

26、为的发育可因开展速度、到达的开展高度以及成熟的时间呈现多样性的发育模式。儿童心理行为发育具有明显的年龄特征，人类心理行为发育呈现共同的规律，这为评价儿童心理行为发育提供了理论依据；同时，儿童心理行为开展又有个体差异，形成不同的个性和气质特征。一、心理行为发育评价指标儿童心理行为发育是指心理活动、个性特征和行为方式随年龄发生的变化。掌握个体发育的年龄特征，是我们认识儿童、了解儿童的需要，也是我们指导父母教养实践的理论根底。儿童心理行为发育的年龄特征成为评价儿童发育状况的依据。一儿童认知发育认知cognition是指知识的获得与问题解决的过程，是知之过程；而通常所说的智力intelligence是

27、认知活动的综合，是知之能力。认知和智力的核心是思维过程和创造性的思维能力。1儿童感知发育 感觉器官视、听、嗅、味、皮肤、本体感受器把感觉到的各种信息个别的、外部的特征，经过大脑的加工，与原有的经验结合，形成对事物整体的、本质的、规律性的认识。这是感知过程，前者称之为感觉，后者称之为知觉。（1）儿童感知觉发育的年龄特征1婴儿感觉功能发育：胎儿的听觉相当灵敏，这是胎教的理论依据之一。新生儿对声音反响迅速，甚至能区分200Hz和1 000Hz的声音。2个月龄的婴儿已能区分不同人说话的声音和同一个人说话时不同的语调，6个月龄时能区分父亲或母亲的声音，叫婴儿名字时有应答性反响。34个月龄的婴儿头转向声源，8个月眼和头同时转向声源。婴幼儿能听到020dB的响度，假设只能听到21dB以上响度的声音刺激那么有听觉障碍。新生儿对光的反响敏感，出生时已有瞳孔对光反响，出生1248h，2/3婴儿两眼追踪移动的红环或红线球，34个月能区分