zsyiwebuserfilesFile版医疗新技术申请表docxWord文件下载.docx

1、填 表 说 明一、本表格要求打印填写，纸张规格为A4，双面印制，其结构、字体、字号不予改变。二、“项目类别”分为以下三类四级：（一）类别第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；2.高风险； 3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）级别 第级 院

2、内已有科室成熟使用，而本科室尚未使用的新技术。第级 国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第级 国外已开展而国内尚未使用的新技术；第级 在国内外尚未使用的新技术。三、“项目类型”分为以下五种类：1. 诊断类； 2.手术类； 3.诊疗、操作类； 4.检验检查类； 5.其他类四、主要操作人员范围限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。填写时请在旁边“口”内以“”表示。五、医疗新技术项目申请的可行性报告包括以下内容（若表格不够，可另附页填写）：1.项目主要内容；2.项目目的、意义及创新之处；3.项目依据：包括国内外研究及应用概况、采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术

3、和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；4.科室实施此新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责范围；5.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良后果和并发症以及相应防范措施；6.相应的病人知情同意书；7.协作科室或单位的技术情况、承担责任及审批意见等。项 目 负 责 人姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长联系电话项目第一操作者的最低职称限定级 别口正高级 口副高级以上 口中级以上 口初级以上 口其他：类 别口医 师 口护 士 口药剂人员 口技术人员 口其他：项目类别及类型项目类别第_类第_级类型口诊断类 口手术类 口诊疗、操作类 口检验检查类 口其他类项目

4、组人员情况职结称构医 生护 士技术人员其 他高级中级初级学结历构博士研究生硕士研究生本科学士专科及其他项目主要人员（1）项目主要人员（2）项目主要人员（3）专 业项目主要人员（4）可行性论证报告（篇幅不够，可另附页）项目的主要内容项目的目的、意义及创新之处国内外研究与应用概况可行性分析及实施计划项目可解决的临床问题及效益分析科室已具备的技术和设备条件操作人员技术培训及岗位职责情况适应症禁忌症可能造成的不良后果、并发症及相应的防范措施操作规程质控措施是否在我院诊疗科目范畴收费项目代码（检验类填写）协作科室或单位意见（含技术情况、承担责任等） 科主任签字： 年 月 日专科意见专科讨论意见： 医疗新技术项目讨论参与人员签名：专科主任签名： 年 月 日大科意见 大科主任签字：医务处医务科意见负责人签字：医务处意见负责人签字 ：医疗技术管理委员会或主管副院长意见负责人签字（盖章）：备注