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1、1. 全院多重耐药菌管理多科协作会2次；2. 手术室、供应室与眼科、神外科、胸外科等院感重点科室多科协调会3次；3. 传染病院感管理多部门协调会2次；4. 院感重点科室布局改建讨论会3次；（七）强化了院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念，围绕患者安全为目标的院感管理模式。（八）开展了风险评估，鼓励科室查找汇报高危风险点。本年度组织开展风险评估9次，发现风险点及薄弱环节，院感办到科室进行现场督导、及时纠正，杜绝了安全隐患。二、教育与培训（一）专职人员参与教育与培训1. 院感办2人参加省院、华西举办的培训班，成绩合格，取得相应岗位证书，院感管理技能得到显著提升。2. 参加学术年会交

2、流学习：（1）全国院感年会：1人参加。（2）XX省院感年会：3. 参与其他会议交流学习与经验探讨：（1）1人参加XX省人民医院、XX市人民医院等参观交流学习。（2）院感办工作人员及院感重点科室院感员参加了市“基层医疗机构医院感染质量控制能力提升”培训；（3）参加了儿科举办的国家级培训并讲课。（4）参加了院感办举办的省继教“医院感染防控新进展”讲课。4. 派出院感专职人员1人到省院院感办进修3个月，并在院感办及全院培训会上作分享，收到了比预期更好的效果。（二）举办省继续教育培训202X年9月，院感办举办的省继续医学教育项目“医院感染防控新进展培训班”，得到医院的高度重视和支持，取得很好的培训效果

3、。提高了我院的院感培训质量和知名度，同时为我市医院感染防控工作做出了贡献。（三）全院各级各类人员院感知识培训院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感知识培训，共计XX次近XX人次。包括内容如下：1. 各级各类在职人员现场大课培训：各级各类医护人员、医务助理、后勤管理和工作人员大课现场培训，如医院感染防控知识、手卫生、消毒隔离知识、多重耐药菌防控管理、院感新标准新规范解读及医疗废物相关专项培训等；2. 新进人员院感知识岗前培训：对新进职工、实习医师、实习护士、规培医生、培训护士等的院感知识培训；3. 特殊科室专项培训：对医院感染监测和院感质控检查中发现风险点和薄弱点的相关科室进行专项培训

4、。（四）在胸外科开展了院感爆发演练，从流程管理、人员安排、消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参与，取得了很好的演练效果。（五）在呼吸科纤支镜室开展了内镜院感查房，从清洗、消毒、灭菌、效果监测等多方面进行了操作示范，并组织相关人员进行了观摩、参与取得了很好的培训效果。（六）院感制度规范、院感知识课件制作与发布每次培训课件及制度规范、要求等均在院感群发布，方便科室组织学习与参考；同时充分利用院感群对临床工作院感防控进行答疑解惑、提问讨论等，提升了医务人员院感防控技能。三、院感监测与管理（一）医院感染病例监测1. 院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，根据医院感

5、染标准判断并确认院感病例，及时向临床公布和反馈，同时督导临床分析、运用数据，发现风险环节，及时消除医院感染隐患。2. 充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，了解各项监测指标变化趋势，促进各科室院感管理质量持续改进，防范医院感染不良事件的发生。（二）医院感染发生率1. 医院感染总发生率与手术相关医院感染率（1）202X年医院感染总发生率为XX%，远远低于三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）中医院感染率10%的要求，该率呈现逐年降低的趋势，提示我院医院感染管理得当。（2）手术相关医院感染率为XX%，低于202X、202X年感染率XX%和XX%，亦均呈逐年降低趋势，提示我院手术患者医院感染

6、相关防控工作开展有效。2. 手术患者肺部感染率降低XX%，与202X年感染率XX%相同，稍低于202X年感染率XX%。提示手术患者肺部感染防控工作初见成效。3. 202X年择期手术患者医院感染率和肺部感染率XX%、XX%，高于202X、202X年感染率XX%、XX%和XX%、XX%，逐年升高。此数据的升高，提示我们，择期手术患者的相关感染防控应纳入下一年感控工作重点关注的方面，应加强相关管理与加大培训力度、防控力度，督促相关措施落到实处。（三）医院感染漏报率医院感染漏报率XX%，高于三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）中医院感染漏报率10%的要求，高于202X年漏报率XX%。应纳入下一

7、年感控工作重点关注的方面。（四）医院感染现患率调查按照省医院感染质量控制中心的要求，开展本年度现患率调查，本次调查应调查住院患者XX，实际调查XX人,实查率XX%，符合国家实查率96%的要求。其中男性患者XX例，女性患者XX例。发生医院感染XX例，现患率XX%；感染XX例次，例次感染率为XX%，均低于去前年现患率数据。四、重点部门、重点环节与重点人群医院感染管理（一）重点科室、重点部门医院感染管理加强院感重点科室、重点环节和重点人群的监督管理，通过进行院感风险评估，及时查找可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效干预，将安全隐患消灭在萌芽状态。1. 加强院感重点科室医院感染防控督查，所涉及科室

8、为各院区手术室、口腔科、各内镜室、消毒供应中心、血透室、介入室、新生儿病房、PICU、儿科、病理科、检验科、人流室、产房、输血科、烧伤科、血液科、呼吸科、传染科、心内科、神经内外科、发热门诊、各门诊采血室等科室及环节。2. 重复使用器械清洗效果抽检：采用ATP荧光检测系统对重复使用器械的清洗效果进行检测，发现器械清洗质量差，存在院感风险，要求严格按照清洗流程和要求进行，保证器械清洗质量，以保障患者安全。3. 接受宜宾市质控中心的专项检查和卫生执法部门的检查，对存在问题，院感办向相应科室发出书面整改通知，要求立即整改，院感办再次督导改进情况。（二）综合ICU、PICU以及新生儿科目标性监测与督查

9、：1. 每周现场督查，实现院感全面监管：安排院感专职人员每周常规对综合ICU、PICU和新生儿进行院感全面监管。督查内容包括：医务人员手卫生、多重耐药菌管理、无菌操作技术、消毒与隔离、医疗废物管理、院感工作手册及相关内容完成情况，以及院感防控措施的落实情况，如“三管”感染防控措施等。2. ICU医院感染管理科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染情况，分析存在问题，提出整改措施并加强执行，呼吸机相关性肺部感染率5.8高于其他两类感染率，比去年同期3.7有明显上升，应纳入下一年感控工作重点关注的方面。3. 新生儿医院感染管理科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染情况，分析存在问题，提出整改

10、措施并加强执行，新生儿科无医院感染发生，相关感染防控工作应保持。（三）手术部位感染目标性监测1. 手术部位感染率（1）开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测今年共计监测神外一科、神外二科开颅手术共计XX台次，发生手术部位感染XX例次，手术部位感染率为XX%。（2）剖宫产手术部位感染监测今年前三个季度开展产科共监测所有剖宫产手术XX台次，发生手术部位感染XX例次，感染率为XX%。2. 手术风险分级（NNIS分级）感染监测不同手术风险分级感染率不同，今年0级感染率为XX%，高于202X、202X年感染率XX%和XX%，提示应关注0级感染防控工作。五、细菌耐药监测（一）细菌耐药监测与病原

11、菌送检1. 202X年全院病原菌检出前十位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。2. 医院感染病例病原菌送检率医院感染患者病原菌送检率为XX%，高于202X、202X年送检率。六、多重耐药菌医院感染管理（一）多部门协作开展多重耐药菌监测1. 多部门参与：由院感办、检验科、感染科和药学部多科协作对全院多重耐药菌检出患者进行监测和管理。检验科微生物室检出多重耐药菌株，通过电话反馈机制，及时反馈临床科室和汇报至院感办。2. 按危急值管理，督查防控措施落实情况，根据病情和耐药谱调整使用抗菌药物，院感专职人员

12、通过现场督查，以确保临床各科室采取消毒、隔离防护等措施落到实处；另外，结合抗菌药物敏感性试验报告，调整使用抗菌药物，必要时请药学部相关人员参与讨论。（二）多重耐药菌感染与分布情况202X年多重耐药菌感染率为XX%，与去年同期感染率数据一样，高于202X年感染率XX%。多重耐药菌检出XX株，主要为CRABA检出XX株，占总检出多耐的XX%，其次MRSA检出XX株和CRKPN检出XX株，无VREFA和VREFM两类细菌的检出。针对多重耐药菌医院感染发生较多、较集中的科室应强调其加强重视，重点强化管理本科室主要多重耐药菌的防控。七、手卫生管理（一）外科手消毒外科手消毒管理工作，由院感办牵头，协同医务

13、部、护理部，以及各院区手术室参与管理的医院感染管理三级网络管理模式，每周不定时通过实时监控系统督查外科手消毒情况。今年共计督查外科手消毒情况XX次，处罚不规范个人共计XX人次。（二）手卫生依从性观察1. 科室自查执行情况每月科室自查手卫生执行情况，利用“手卫生依从性观察表”统计依从性和正确率，将每月数据登记于医院感染管理工作手册相应表格中。2. 全院手卫生依从性观察（1）成立调查小组，每季度开展手卫生依从性观察：持续推进手卫生管理工作，每季度抽调护理本科实习同学10人组成手卫生依从性调查小组，在全院临床和医技各科开展手卫生依从性观察。（2）数据反馈与整改落实：每季度统计数据并分析原因，形成长效

14、反馈机制，及时向手卫生依从性、正确率低的科室反馈。今年共计观察全院临床科室手卫生时机XXX个，其中采取手卫生措施有XX次，依从性XX%，正确率为XX%，手卫生依从性较去年XX%略低，正确率较去年XX%升高，但仍远远低于三甲医院手卫生依从性、正确率95%的要求。这可能与我院三甲复评后，全院医务人员对手卫生意识处于稍放松的状态有关，也可能与今年手卫生专项培训力度不足有关，提示我们应该加强手卫生教育与培训力度，从提高依从性和正确率出发，切断医院感染发生的途径。（三）院感专职人员专项检查与抽查由院感专职人员对手卫生执行情况进行督查。发现不规范者进行个人教育和培训，对执行情况普遍较差的科室进行全科室培训

15、与下发整改通知书，要求整改。八、环境卫生学监测（一）每季度科室空气自采：临床各科室，院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控室内，有相应科室每季度自行开展空气采样，不合格者应进行整改。（二）每月进行消毒灭菌工作监测：手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。（三）每季度重点科室卫生学采样：1、医务人员手；2、物体表面；3、消毒内镜；4、使用中消毒液等。今年卫生学监测共计采样XX个，合格XX个，合格率为XX %，室内空气、无菌物品、消毒内镜、使用中消毒液、物体表面、以及医务人员手均有不合格情况的检出。九、废物和污水管理加强全院医疗废物和污水的监督管理

16、，监督我院产生的医疗废物进行规范分类、包装、运送、储存和转运，有效地预防控制和消除医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生和对环境污染造成的危害。（一）加强了对全院各科室医疗废物管理，规范处置间清洁污染物品排列情况，加强了医疗废物暂存点的督查，强调黄色医疗废物袋只能专用，作其它用途应接受处罚。（二）加大了对后勤部医疗废物管理工作的督导力度，要求后勤部门对医疗废物交接登记、存放与转运的管理力度。（三）加强污水处理管理工作，督查了各个院区污水处理站日常操作流程与记录，污水排放标准的掌握与具体执行情况等，库房存放条件是否满足相关要求。（四）定期或不定期由院感专职人员到现场，检查各科室处置间医疗废物分

17、类与登记情况，检查各院区医疗废物暂存处医疗废物登记、存放及转运等情况是否符合要求。十、医院感染质控检查（一）院感工作绩效考核部分院感专职人员每月对各科室进行院感项防控工作的现场督查，已实现每季度质控检查全院全覆盖，结果已纳入医务人员绩效考核。（二）长效反馈机制：发现问题及时与临床、医技、后勤和职能部门反馈，并要求立即整改，不能理解整改的按计划整改，并持续改进。同时将每月质控分在院感群公示，年度汇总分进行排序公示，前十名入选院感先进。十一、其他工作（一）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行了审核，加强了一次性使用物品的购入、存放、使用及用后处理等各环节监督管理。（二）参加了市卫计委传染病及院感防控

18、专项培训。（三）组织相关科室人员进行具体讨论和审核，因地制宜，尽可能规范方便，把好医院感染安全关。（四）完成了每季度的院感夜查房，确保了夜间诊疗工作的规范。十二、存在问题一年来，医院感染防控工作虽取得一定成效，但与全国好的三甲医院相比及距三甲评审标准存在较多问题和不足。（一）科室管理人员“院感防控第一责任人”意识和院感“高风险点防控意识”差。下一步拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控意识、风险意识，消除院感爆发风险。院感员及管理人员院感知识也较差，拟重点加强培训。（二）手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员

19、手卫生观念及行为需重点提升。下一步，医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。（三）手术部位感染防控落实较差：部分外科医生、专家、教授等观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步，将重点对外科医务人员进行培训及考核。（四）消毒供应中心硬件及管理较差：消毒供应中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门。手术室内部的供应室管理一直是院感管理的薄弱点和难点，择期手术器械应规范到消供中心处理，急诊逐步到位，否则安全隐患大。器械的完好、及时、转运及规范处理是薄弱点，特别是精密易损仪器。（五）科室一次性高值耗材的管理是难

20、点、风险点和薄弱点：结合院情，加强对B超刀、钻头等一次性高值耗材的复用管理，尽可能规范，消除安全隐患。（六）器械设备的管理较差：科室应首先优化相关工作流程及加强管理，如确因数量不足影响院感防控，酌情应增补。（七）医生“医院感染病例”上报意识差、漏报率高：医院感染病例允许在一定范围内产生，部分医生漏报、谎报。下一步，拟加强培训，医院是否考虑增加医院感染病例预警提示功能，以督促提醒医生。（八）培训效果差：部分医务人员被动式、应付式培训，拟改进培训考核办法，重视培训效果，与科室及个人评先、评优挂钩。（九）后勤服务保障系统及清洁保洁质量较差：后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。（十）院感信息系统需更新和完善，不能满足院感防控要求。院感相关数据无法提取或数据不吻合，很多数据需科室上报及人工统计，距很多三甲医院院感信息系统有较大差距，拟增补完善相关预警功能。