医院感染管理手册重症医学科修订版Word文件下载.docx

1、三、科室医院感染控制制度重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。重症医学科院感管理小组的工作职责包括：1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2.对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染

2、管理科，并积极协助调查。3.掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。4.每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。5.督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6.制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对

3、存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。四、科室感染管理小组职责：1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；3监督检查本科室抗菌药物使用情况。4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。五、感控医生及护士职责：临床感控医师职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。2.监督和检

4、查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。临床感控护士职责1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。2.对疑似或确诊医院感染病例，

5、督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。4.做好高危易感人群的保护性隔离。5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。6.监督检查保洁员清洁消毒工作。7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D试验每包每周每天不得检出任何微生物使用中紫外线灯管辐射强度半年必要时70w/cm2（新灯管90

6、w/cm2）消毒后内窥镜每季度细菌数20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜每月透析液细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素2EU/ml反渗水内毒素1EU/ml呼吸机管路细菌数20cfu/100cm2表2消毒灭菌剂监测使用中消毒剂其它消毒剂每日细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂细菌含量10cfu/ml使用中灭菌剂（戊二醛）（过氧乙酸）表3医护人员手卫生监测检测时间医务人员手外科手细菌数5cfu/cm2卫生手细菌数10cfu/cm2表4输血科冰箱监测冰箱空气细菌数8cfu/10min或200cfu/m3无霉菌生长表5医院重点科室环境监测标准监测科室空气物表非洁净

7、手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房生物监测细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）细菌菌落数5cfu/cm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊4cfu/（5min细菌菌落数10cfu/cm2重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱1-8林智康214659MRSA痰是2-2出院舒义辉1-13焦秀琴215438鲍曼不动杆菌3-2出院陈奕1-14屎场球菌尿2-10赵纯玉2291213

8、2-14死亡唐红军2-7王栋梁22871屎肠球菌2-23出院2-15张伟233293肺炎克雷伯菌王智超3-14何荣宣22786金黄色葡萄球菌4-19解除乔陈财3-15铜绿假单胞菌3-21陈治学251974-12转科4-18杨子辉27770114-27转科4-26286425-8盛朝英29676褥疮分泌物5-27出院张凤科耐药菌监测登记（全年）（第二页）5-28李钟梅3103026-4出院6-8李云芳3127866-19出院6-21周朝玲321646-23出院6-26王洪英323446-23陈明善2997457-4郑绍昂34282（第三页）重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）损伤姓名年龄职业类

9、别损伤事由上报时间上报人签名备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。2016年1月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-3曹冬梅1-41-51-61-71-91-10左沛沛1-111-12弥漫性轴索损伤1-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31根据需要在相应栏内打“”二、1月感染环节质量自查记录时间：2016-1-19地

10、点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、吸痰连接管暴露污染。2、气管插管气囊压力不够。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除。4、尿袋未标识更换日期。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、我科用的普通集尿袋隔日更换，更换后及

11、时贴上更换日期标识。跟踪检查记录：1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。集尿袋位置低于膀胱高度，距离地面10厘米以上。各科室、部门自查考核评分标准表见附录。三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果10物体表面使用中消毒剂合计100评价分析：本月所

12、有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：四、1月医院感染质量控制自查考核小结2016-1-25重症医学科学习室参加人员：主持人：内容：1月院感质控小结存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2、未接触患者时，口罩直接戴在下巴处。3、实习生手卫生依从性高但正确率低，洗手时间不够。原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。2、新来的医护人员图方便直接不戴口罩时将口罩拉倒下颌。3、实习生入科宣教及带教不到位。1、 加强医生的管理和院感知识的培训，在临床中相互督促和提醒，保证人人做到无

13、菌操作，必须穿隔离衣戴口罩，穿刺时保证最大无菌屏障。2、 每日总责护士不定时的跟在每人后面走一圈，及时发现问题纠正问题。3、 加强对实习生的管理和培训，提高洗手的依从性和正确率。1、 管床医生在做无菌操作前正确洗手，穿戴隔离衣和口罩，保证最大的无菌屏障进行操作。2、 规范戴口罩，遮住口鼻，4小时更换。3、 人人掌握洗手指针并正确执行。李玲时间：五、院感三级网络会议内容记录2016-1-28一、上月问题反馈：加强医护人员的院感知识培训，加强病房的管理，做到人人知晓人人依从，减少医院感染。医护人员严格无菌操作，正确洗手。二、本月科室院感监测情况：共发生医院感染5人10例次，其中导管相关尿路感染2例

14、次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎7例次。新入院患者数36人，住在ICU患者日数为331天，使用呼吸机患者数日数为136日，使用中心静脉导管患者数为144日，使用导尿管患者日数为281日，ICU病人各危险等级患者数共计44例患者，总分值165分，病例感染率：10.64%，例次日感染率：30.21。ICU病人平均病情严重程度3.75分，调整例次日感染发病率为8.06。三：本月存在问题：2:、终末处置不合格。四：2、责任护士意识淡薄，患者出院以后只忙于写记录，所有事交给护工，而护工只负责更换床单被套其他的根本没有进行处置。五：整改措施：1、严格加强医生培训，凡参加穿刺的医护人员前后均需做手卫生，戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套，检查各种器械用品是否无菌，用0.5%碘伏消毒穿刺处，铺巾保证最大的无菌屏障。2、责任护士必须将监护导联线套子、压迫止血带、约束带、手套、吸痰桶用含氯制剂浸泡消毒30分钟后，通知护工及时清洗，总责护士负责督查，未按规定执行一律绩效考核。2016年2月敷料桶mg/l2-12-22-3