医疗机构申请执业登记表Word文件下载.docx

1、 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数30 30、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况医疗机构名称：开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （5）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属

2、 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称：服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址：电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 专业职务 法人 职称职务 负责人 职称最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数 申请性质非营利性 营利性收支节余的使用去向或盈利分配方式：备注：附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目 备注01.预防保健科07.04 小儿呼

3、吸专业07.05 小儿心脏专业02.全科医疗科07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03.内科07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业 07.12其他03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业08.小儿外科03.07 内分泌专业08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业08.002 小儿骨科专业03.09 变态反应专业08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他

4、08.05 小儿神经外科专业08.0604.外科04.01 普通外科专业09.儿童保健科04.02 神经外科专业09.01 儿童生长发育专业04.03 骨科专业09.02 儿童营养专业04.04 泌尿外科专业09.03 儿童心理卫生专业04.05 胸外科专业09.04 儿童五官保健专业04.06 心脏大血管外科专业09.05 儿童康复专业04.07 烧伤外科专业09.0604.08 整形外科专业04.0910.眼科05.妇产科11.耳鼻咽喉科05.01 妇科专业11.01 耳科专业05.02 产科专业11.02 鼻科专业05.03 计划生育专业11.03 咽喉科专业05.04 优生学专业11.

5、0405.05 生殖健康与不孕症专业05.0612.口腔科12.01 口腔内科专业06.妇女保健科12.02 口腔颌面外科专业06.01 青春期保健专业12.03 正畸专业06.02 围产期保健专业12.04 口腔修复专业06.03 更年期保健专业12.05 口腔预防保健专业06.04 妇女心理卫生专业12.0606.05 妇女营养专业06.0613.皮肤科13.01 皮肤病专业07.儿科13.02 性传播疾病专业07.01 新生儿专业13.0307.02 小儿传染病专业07.03小儿消化专业14.医疗美容科附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”15.精神科30.03 临床化检验

6、专业15.01 精神病专业30.04 临床免疫、血清学专业15.02 精神卫生专业30.0515.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业31.病理科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业32.医学影像科15.07 司法精神专业32.01 X线诊断专业15.0832.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业16.传染科32.04 核医学专业16.01 肠道传染病专业32.05 超声诊断专业16.02 呼吸道传染病专业32.06 心电图诊断专业16.03 肝炎专业32.07 脑电图及脑血流图诊断专业16.04 虫媒传染病专业32.08 神经肌肉电图专业16.05 动物源性传染

7、病专业32.09 介入放射学专业16.06 蠕虫病专业32.10 放射治疗专业16.0732.1117.结核病科50.中医科50.01 内科专业18.地方病科50.02 外科专业50.03 妇产科专业19.肿瘤科50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业20.急诊医学科50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业21.康复医学科50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业22.运动医学科50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业23.职业医科50.12 老年病科专业23.01 职业中毒专业50.13 针灸科专业23.02 尘肺专业50.14 推拿科专业23.03 放射病专业50.15 康

8、复医学专业23.04 物理因素损害专业50.16 急诊科专业23.05 职业健康监护专业50.17 预防保健科专业23.0650.1824.临终关怀科51.民族医学科51.01 维吾尔医学25.特种医学与军事医学科51.02 藏医学51.03 蒙医学26.麻醉科51.04 彝医学51.05 傣医学30.医学检验科51.0630.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业52.中西医结合科附表5-4-1 人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士

9、中药人员主任中药师副主任中药师主治中药师住院中药师中药士西药人员主任西药师副主任西药师主治西药师住院西药师西药士检验人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任检验师副主任检验师主治检验师住院检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主治护师住院护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主治技师住院技师技士口腔技术人员其他卫生技术人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表5-4-2 人员情况（二）管 理 人 员中医师西医师主管中药师中药师主管西药师西药师主管护师护师主管技师

10、技师其他技术员高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会高级会计师会计师助理会计师会计员其他人 员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表5-5 仪器设备情况名称数量大 型 仪 器 设 备（1）伽玛刀（10）r照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴60治疗机（14）彩色多普勒成像议（6）加速机（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA光机（16）血液透析设备（8）800 mA光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA光机普通设备 注：普

11、通设备栏如不够，请自行另附页。附表5-6 上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院出 院平均开放床 位 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转 次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收 入来 源（万元）国 家 拨 款业 务补 助集 资捐 款贷 款其 他经常性拨 款专 款门 诊收入分类药 品 费检 查 费手 术 费挂 号费诊 疗 费住 院挂 号 费支 出人 员 开 支药 品购 置设 备消耗品维 修大型仪器折旧基 本工 资资 金补 贴离退休人员 经 费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（

12、元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管埋后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7申请执业登记提交的材料及证件目录申请执业登记提交 的材料及证件目录附表5-8 受理、审查、分管领导意见、局长核批受 理人 员意 见签字： 年 月 日审 查分 管领 导局 长核 批附表5-9 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： 医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：所有制形式：主要负责人：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：标准药品种类：审批股意见： 签字： 年 月 日

13、 分管副局长意见：局长核批：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字：备 注沁园春雪北国风光， 千里冰封， 万里雪飘。望长城内外，惟余莽莽；大河上下，顿失滔滔。山舞银蛇， 原驰蜡象， 欲与天公试比高。须晴日， 看红装素裹，分外妖娆。江山如此多娇， 引无数英雄竞折腰。惜秦皇汉武，略输文采；唐宗宋祖，稍逊风骚。一代天骄，成吉思汗，只识弯弓射大雕。俱往矣，数风流人物， 还看今朝。出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲

14、弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。亲贤臣，远小人，此先汉所

15、以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。臣不胜受恩感激。今当远离，临表涕零，不知所言。