神经内科临床路径表单Word文件下载.docx

1、主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科主任医师查房，书写上级医师查房记录必要时会诊康复治疗重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT 、胸片、心电图根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊基础疾病用药复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要异常化验复查依据病情需要下达主要护理工作

2、入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12 护士签名医师第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）各级医生查房必要时相关科室会诊通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院一二级护理异常检查复查复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT二三级护理必要时行DSA、CTA、MRA检查明日出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护理出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的

3、药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录2癫痫临床路径表单第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作 门诊号： 住院号： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天住院第1天住院第3-4天询问病史，体格检查查看既往辅助检查：影像学、脑电图等初步诊断，初步明确发作形式向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的开化验单及相关检查单确定抗癫痫药物治疗方案完成首次病程记录等病历书写上级医师查房，书写上级医师查房记录明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征分析引起癫痫的病因向患者及家属介绍病情变化及相关检查记录并分析发作形式和发作频率根据患者病情、既往辅助

4、检查结果等确认或修正治疗方案必要时修正诊断和治疗方案根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果神经科护理常规二级护理饮食口服药物血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查脑电图，心电图头颅MRI或CT有条件者可行血药浓度测定 神经外科会诊入院介绍及制度宣教入院护理评估指导患者及家属相关注意事项书写护理病历协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备健康教育运用安全流程，进行安全护理督导服药，避免自行减药及停药书写护理记录根据医嘱督导服药做好安全护理记录发作情况健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录住

5、院第5-12天住院第6-13天 住院第7-14天（出院日）三级医师查房，完成病程记录和查房记录观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊向患者及家属介绍病情及出院后注意事项书写病程记录及出院小结确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科转科病人书写转科录再次向患者及家属介绍病出院后注意事项转科病人办理转科手续临时医嘱明日出院或转科门诊随诊做好出院指导完成出院病历书写遵医嘱进行用药指导选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外

6、伤害指导定期癫痫门诊随诊交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊重症肌无力临床路径表单第一诊断为重症肌无力（ICD-10：G70.0） 年 月 日 出院日期：2-4周询问病史及体格检查行疲劳试验、新斯的明试验评估患者的吞咽和呼吸功能完善检查做出初步诊断，进行Osserman分型告知该病禁用和慎用药物完成首次病程记录和病历资料上级医师查房，完成上级医师查房记录肌力检查实施检查项目并评估检查结果根据患者病情制定免疫治疗方案向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等主任医师查房，完成上级医师查房记录胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊胆碱酯酶

7、抑制剂肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查胸腺CT，心电图肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频）有条件者行AChR抗体检查激素治疗免疫抑制剂辅助药物治疗根据情况可选用丙种球蛋白静滴调整激素观察患者一般状况营养状况肢体、吞咽功能评价患者宣教严格执行医嘱1.2.住院第4-12天住院第13-27天住院第14-28天三级医师查房，完成上级医师查房记录观察有无激素应用后的病情恶化向患者交代出院注意事项通知出院处开出院诊断书完成出院记录告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案复查异常化验指标调整激素剂量监测血糖和餐后2小时血糖通知患者明

8、日出院交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊急性横贯性脊髓炎临床路径表单第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）2842天 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI 医患沟通 完善检查 确定药物治疗方案 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房 实施检查项目并追踪检查结果 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。 神经科护理常规 二级护理 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗 维生素B族等神经营养药 可选用血管扩张药 血、

9、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等 查视力、视野、眼底 预约康复治疗 预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位） 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化 可选择预约脊髓血管造影 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等 应用甲基强的松龙冲击治疗 必要时可予丙种球蛋白静脉输注 可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂 预防骨质疏松，加用钙剂 腰穿脑脊液检查 对症处理 可选择诱发电位异常

10、时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形 入院评估 病情观察 正确执行医嘱 护理措施到位 无 有，原因：住院第4-14天 初级神经康复治疗 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径 三级医师查房 评估患者治疗效果 药物及神经康复治疗 留置导尿等对症处理 继续应用激素或丙种球蛋白治疗 继续抗病毒治疗 继续预防激素不良反应用药 根据病人全身状况决定补充检查项目 调整激素或继续丙种球蛋白治疗 必要时可复查腰穿 必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等住院第15-41天住院第42天 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出

11、院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院（如激素治疗效果不佳等），在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案 根据病情以及辅助检查回报进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径 向患者家属交待出院注意事项 通知住院 开出院诊断书 完成出院记录 告知患者出院后激素减量方案以及如果复发或出现新的其他症状时及时就诊 调整激素治疗 继续维生素B族等神经营养药 必要时复查的血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等 通知次日出院 出院带药 门诊随诊 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 出院带药服用指导亚急性脊髓联合变性临床路径表单第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.00

12、1*/D51.901+ G32.001*）814日 询问病史与体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 必要时请相关科室会诊 记录会诊意见 必要时相关科室会诊 必要时康复治疗 神经内科疾病护理常规 依据病情下达 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清叶酸、维生素B12、X线胸片、心电图 根据病情选择： MRI，肌电图、脑干诱发电位 神经营养科会诊 请消化科会诊 复查异常化验 依据病情需要下达 必要时行腰穿、骨穿 入院宣教及护理评估 观察患者病情变化第46天第713天第814天 三级医生查房 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 基础疾病用药 异常检查复查 必要时行胃酸测定、腰穿、骨穿 二/三级护理 明日出院 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊