口腔内科病例范文口腔病历范文Word文档格式.docx

1、右上4牙合 面龋坏，探诊（）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中 诊断：右上4根尖囊肿 治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。 三个月复诊 有瘘型慢性根尖周炎 患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治 一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断 有牙痛史，否认重大疾患 右上5残根 根管外漏 探不通 叩（-） 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像

2、直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 右上4慢性根尖囊肿 治疗：右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复 右上5拔除后义齿修复 牙震荡 主诉 上前牙因撞击疼痛1小时 现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊 既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患 检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽 诊断 右上1牙震荡 治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗 我打字慢 先

3、给你3个常用的病例 有时间 我接着回答你 现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊 一定要有部位、症状、时间 有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等 其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊 全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊 家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊 写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先 治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去 处置：你对患者做了

4、什么处理，1、2、3的顺序写 签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字 一、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表

5、。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 （3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为，松坳度相当于12mm者为，松动度大于2mm者为，异常松动至上下浮动者为。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况 缺牙数目位置，

6、拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。 （3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（+），大量（+）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔

7、及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。 5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。 6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。 9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节 注意形态及运动情

8、况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 姓名:* 性别: 年龄: 主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日 现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊. 既往史:无 检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊（+）,叩诊（-），冷热诊（），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 诊断:急性牙髓炎 治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗 处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封. 医嘱:一周复诊 医生签名: *年*月*日 加入右上六牙齿疼痛，因夜间曾经剧烈疼痛，怀疑急性牙髓炎，建议根管治疗。前牙缺失可以烤瓷修复！ 我想要一个完整的病例 模板,内容仅供参考