老年人能力评估标准Word格式文档下载.docx

1、60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁，90周岁以上45评估实施55.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。65.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。75.3评估提供方5.3.1评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，负责委派或指定评估员对老年人进行评估。5.3.2评估员应为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。85.4评估方法5.4.1评估员应佩戴资格证，在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评

2、估员同时进行。5.4.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。96评估结果106.1各一级指标的分级6.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0

3、（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。日常生活活动分级标准分级分级名称分级标准能力完好Barthel指数总分为100分1轻度受损Barthel指数总分为6595分2中度受损Barthel指数总分为4560分3重度受损Barthel指数总分为40分6.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。精神状态分级标准精神状态总分为0分精神状态总分为1分精神状态总分为23分精神状态总分为46分6.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定

4、，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。感知觉与沟通分级标准意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷6.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。社会参与分

5、级标准社会参与总分为02分社会参与总分为37分社会参与总分为813分社会参与总分为1420分6.1.5年龄通过对4个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为 0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。年龄划分标准年龄分为0分年龄分为5分年龄分为8分年龄分为10分6.2老年人能力等级6.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6。老年人能力等级标准能力等级等级名称等级标准日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分

6、级为0或1，年龄分级为0或1。轻度失能日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。中度失能日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3；或日常生活活动分级为2，且精

7、神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。6.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。附录A（规范性附录）老年人能力评估A.1基本信息老人姓名_评估编号_评估基准日期：年月日评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他_ 信息提供者与老人的关系老人性别1男 2女 出生日期年

8、 月 日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1汉族 2少数民族_ 宗教信仰0无 1有_ 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /居

9、住状况1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 /疾病诊断痴呆0无 1轻度 2中度 3重度 精神疾病0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 其他近30天内意外事件跌倒0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失噎食自杀A.2日常生活活动A.2.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，

10、 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管A.2.2洗澡5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助A.2.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助A.2.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人A.2.5大便控制10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控A.2.6小便控制10分，可控制小便5分， 偶尔失

11、控（每天0分， 完全失控，或留置导尿管A.2.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）A.2.8床椅转移15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人A.2.9平地行走15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）A.2

12、.10上下楼梯10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）总分分级：级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分61-99分2中度受损：总分41-60分3重度受损：总分40分A.3精神状态A.3.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭

13、锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆A.3.2攻击行为0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为A.3.3抑郁症状0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分总分为0分总分为1分总分2-3分总分4-6分A.4感知觉与沟通A.4.1意识水平0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执

14、行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）A.4.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动A.4.3听力：若平时

15、佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估_分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见A.4.4沟通交流:包括非语言沟通0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，

16、或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷A.5社会参与A.5.1生活能力0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助A.5.2工作能力0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力

17、工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭A.5.3时间/空间定向0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间

18、观念；不能单独外出A.5.4人物定向0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人A.5.5社会交往能力0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3

19、分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分总分0-2分总分3-7分总分8-13分总分14-20分A.6年龄得分60-69周岁0分70-79周岁5分80-89周岁8分90周岁以上10分A.7老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动：精神状态：感知觉与沟通：社会参与：老年人能力日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1，年龄分级为0或1。1轻度失能：或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为0或1或2。2中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一

20、项为3，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为0或1或2。3重度失能：或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为0或1或2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为0或1或2；或年龄分级为3。特殊情况说明1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 评估员签

21、名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日附录B（资料性附录）老年人能力等级结果判定卡精神认知社会适应 2*若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。附录C简易智能状态速检表（Mini-Mental State Evaluation, MMSE）C.1直接询问老人或让老人做，在横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划“”。请回答下列问题：对错或未做C.1.1 今年的年份？_C.1.2 现在是什么季节？_C.1.3 今天是几号？C.1.4 今天是星期几？C.1.5 现在是几月份？C.1.6 现在我们在哪个省、市？_C.1.7 您住在什么区（县）？_C.1.8 您住在什么街道？_C.1.9 我们现在是几楼？_C.1.10 这儿是什么地方？_C.2现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称