三级眼科医院评审标准Word格式文档下载.docx

1、（四） 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科专业 急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可 提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。（五） 医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一 般的常规全身检查项目如：心电图、临床检验、胸片检查等外， 能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括，验光检查、眼 底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM ）、眼部光学相干断层成像检查 （OCT ）、视觉电生理检查、 眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。二、 科学规范的医院内部管理机制（一）

2、坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一 位。（二） 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、 师资与经费落实，做好培训基地建设。（三） 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作 为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四） 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均 住院日、缩短患者诊疗等候时间。（五） 按照国家基本药物临床应用指南 、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基本药物获得优先合理使用。（六） 控制公立医院特需服务规模。三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一） 将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服

3、务 工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专 人负责。（二） 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务， 制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障，开展专科 医师培训。（三） 根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条 例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务。（四） 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流 程。（五） 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活 动。（六） 在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制 度及相关服务流程。（七） 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本 运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信

4、息等相关数据 报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一） 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政 部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗 救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二） 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任， 建立并不断完善医院应急管理机制。（三） 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应 急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四） 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素 质和医院的整体应急能力。 5（五） 合理进行应急物资和设备的储备。（六） 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、 临床医学教育（一） 教学

5、师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育 和继续医学教育的要求。（二） 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三） 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任 务。（四） 开展继续医学教育工作情况。（五） 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推 广适宜卫生技术。六、 科研及其成果（一） 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供 适当的经费，有眼科学实验室，具备开展基础与临床研究的条件， 拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理制度。（二） 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床 与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三） 医院有将研究成果转化为实践应用的激励

6、政策，并取 得成效。（四） 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范 （GCP） 要求开展临床试验。第二章医院服务一、 预约诊疗服务（一） 实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患 者实行中长期预约。（二） 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高 患者预约就诊比例。（三） 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、 门诊流程管理（一） 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措 施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重患者优先处置 的制度与程序。（二） 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效 就诊。

7、（三） 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间协调配合。（四） 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五） 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、 急危重症绿色通道管理（一）有处理眼科急危重症患者的科室，根据医院实际情况 设置适宜的承担急诊功能的床位。配备经过专业培训的人员、急 救设备和药品。（二）加强急危重症患者的救治，有住院和手术的“绿色通道”及急症的急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（三） 开展急救技术操作规程的全员培训 ，实行合格上岗制度。（四） 具备处理眼科患者并发内、外科急危重症的技术能力。四、

8、 住院、转诊、转科服务流程管理（一） 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。（二） 急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。 危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三） 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历 与相关信息，为患者提供连贯医疗服务。（四） 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健 康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、 基本医疗保障服务管理（一） 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格 服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二） 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三） 保障

9、各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参 保患者知情同意。六、 患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。（三） 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医 师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行 书面同意手续。（四） 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国 家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同丿意、。（五） 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、 投诉管理（一） 贯彻落实医院投诉管理办法（试行） 实行“首诉负责制”设立或

10、指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉， 及时处理并答复投诉人。（二） 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式， 同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理 程序。（三） 根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四） 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、 就诊环境管理（一） 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二） 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、 易懂的标识。（二）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四） 有保护患者的隐私设施和管理措施。（五） 执行无烟医疗机构标准（试行） 及关于2011年 起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 。（六）

11、有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优 化医疗执业环境有成效。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一） 对就诊患者施行唯一标识（如，医保卡、新型农村合 作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二） 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓 名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三） 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲 自向患者或其家属告知。（四） 完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流程）的患 者识别措施，建全转科交接登记制度。（五） 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术室、 急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血

12、、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕 带与床头卡等）。（六） 职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一） 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医 嘱。（二） 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医 嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查； 事后及时补记。（三） 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结 果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医 师使用。三、 确立手术安全核查制度，防止手术患者

13、、手术部位及术 式发生错误（一） 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可 下达手术医嘱。（二） 有手术部位识别标示制度与工作流程。（三） 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一） 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备 和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二） 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要 求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 11五、 特殊药物的管理，提高用药安全（一） 高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的 贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、

14、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与 管理规章制度。（二） 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序， 并由转抄和执行者签名确认。六、 临床“危急值”报告制度（一） 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评 价制度。（二） 有临床“危急值”报告制度与流程。七、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一） 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、 坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（二） 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工 作流程。八、 防范与减少患者压疮发生（一） 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二） 实施预防压疮

15、的护理措施。九、 妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可 执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二） 有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三） 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全 事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗安全（一） 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康 知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二） 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一） 有医院质量管理组织，包括

16、医疗质量管理委员会、伦 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委 员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管 理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理 活动过程，为院长决策提供支持。（二） 有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗 质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续 改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面 负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持 续改进相关任务。（三） 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管 理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评 价医疗质量管

17、理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整 改。（四） 建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、 医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（五） 将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量 持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。二、医疗质量管理与持续改进（一） 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二） 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三） 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训与考核。（四） 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五

18、） 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员 能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及 质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果 评价。（六） 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质 量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（七） 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质A A量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、 医疗技术管理（一） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合 法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范 围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（卫（二） 医疗技术管理符合医疗技术临

19、床应用管理办法 医政发200918号文件）规定，分级分类管理、监督评价和档 案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三） 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案， 并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等 情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（四） 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情 权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五） 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六） 对实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的 卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评

20、 价。四、 临床路径和单病种质量管理与持续改进（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗 质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一； 有开展工作所必要的组织体系与明确的职责分工，建立部门协调机制。（二） 根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照 卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原 则，制定本院执行文件。（三） 医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（四） 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径 应用与变异情况。（五） 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患 者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并 发症与合并

21、症、死亡率等指标的统计分析。（六） 医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素 ，不断完善和改进路径标准。（七） 用相关的制度与程序，保障按规定上报卫生部的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 （详见第七章第三节）五、住院诊疗管理与持续改进（一） 由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情 评估/诊断的结果为患者提供规范的服务。（二） 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾 病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用 单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患 者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，

22、为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案（三） 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药 物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（四） 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患 者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五） 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南 /规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（六） 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七） 科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与 安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入、激光治疗等）计划/方案执行的

23、因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。六、手术治疗管理与持续改进（一） 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度， 有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二） 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制 订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方 案，均应记录在病历中。（三） 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风 险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四） 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全（五） 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六） 手术的

24、全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录 在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七） 做好患者手术后治疗、观察与护理工作 ，记录在相应的医疗文书中。（八） 科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与 安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、 改进和控制体系。七、准分子激光屈光性角膜手术质量管理与持续改进（一） 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，满足医院 功能任务需求。（二） 具备准分子激光专用手术室，其设备、布局、消毒符 合准分子激光手术室规范要求，手术工作管理规章制度、岗位职 责、操作规

25、程、质量与安全指标，并能有效地执行，定期评价质 量，持续改进。（三） 实行准分子激光屈光手术医师资格分级授权管理制度， 有定期能力评价与再授权机制。实行患者准分子激光屈光手术患 者病情评估制度，制定治疗计划/方案。（四） 患者准分子激光屈光手术前，应当向患者及其家属告 知手术目的，手术风险，术后注意事项，可能发生的并发症及预防措施，其他治疗方法可能的选择，并签署手术知情同意书。（五） 实施准分子激光屈光手术全过程必须记录于病历上， 在病历的手术记录部分留存相关器材条形码或者其他合格证明文 件。（六） 准分子激光屈光手术安全保障措施到位，实施规范的 全程质量监测有记录，符合有关准分子激光手术质量

26、（术前、术 中、术后）控制标准。（七） 建立健全准分子激光角膜屈光手术术后随访制度，并 按规定随访、记录。完成每例次准分子激光角膜屈光手术后，需 保留患者诊疗相关信息资料 10年。（八） 建立手术相关器材登记制度，保证器材来源可追溯， 有不准重复使用准分子激光角膜屈光手术所需相关器材的制度、 监管程序与记录。（九） 科主任、护士长与其他具备资质的人员组成质量与安 全管理团队，能定期分析影响准分子激光屈光手术质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分 析、反馈、改进和控制体系。八、角膜移植治疗技术质量管理与持续改进（一） 医院有卫生行政部门核准登记的与应用角膜移植

27、治疗 技术的相关专业设置、其设备、设施合理；由医院管理、医学、 法学、伦理学等方面组成伦理委员会的专家履行职责。（二） 实行角膜移植手术医师资格分级授权管理制度，有定 期能力评价与再授权机制。实行患者角膜移植手术患者病情评估 制度，制定治疗计划/方案。（三） 制定并遵循获取角膜来源供体标准、取移植用角膜操 作程序的标准作业流程（SOP ）;角膜制备实验室应具备认证的 GMP实验室，有角膜采集、加工、检定、保存和临床应用全过程的SOP和完整的质量管理记录；遵循角膜产品质量控制标准并有 与其配套的检测设备和检测方法，保存角膜制备及检定过程的原 始记录和检定报告。（四） 严格遵守角膜移植治疗技术操作

28、规范和诊疗指南，因 病施治，合理治疗，严格掌握角膜移植治疗技术临床应用适应证 和禁忌证。（五） 患者应用角膜移植治疗技术前，应当向患者及其家属 告知手术目的，手术风险，术后注意事项，可能发生的并发症及 预防措施，其他治疗方法可能的选择，并签署手术知情同意书。（六） 实施应用角膜移植手术全过程必须记录于病历上，在 病历的手术记录部分留存相关器材条形码或者其他合格证明文 件。（七） 建立并配备专职人员严格管理角膜移植治疗技术临床 应用数据库，完善病人的长期跟踪、随访制度，并按规定进行随 访、记录。建立角膜样本存档的标准操作程序，样本和文本数据 保存期限为30年。（八） 科主任、护士长与其他具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响角膜移植手术质量与安全