重症医学科临床技术操作规范与流程Word文档格式.docx

1、5常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织23cm，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入头端带侧孔的胸腔引流管，入胸腔长度为45cm，根据引流波动情况调节入管长度，良好后固定，引流管外端连接闭式引流装置。 【注意事项】1引流管要经常挤压。2腹胀明显或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排脓时，部位选择在第56肋间为宜，以防刺入腹腔引起脏器损伤。如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并发症。3放置引流后要严密观察排气、排血情况。腹腔穿刺术1诊断性穿刺，为明确腹腔内积液及其性状。2抽取用腔积液进行相关检测，协协助助诊断。3腹水引流，鉴于大量腹腔积液导致腹压增高及严重胸闷憋气，或大量炎性

2、腹腔积液渗出时，引流腹腔液体以缓解症状。4腹腔内注射药物。5腹腔积液浓缩回输术。无绝对禁忌证，下列情况者慎重，必要时可在超声引导下穿刺。1有严重肠胀气。2妊娠，或疑有卵巢囊肿。3既往手术或腹腔内炎症导致广泛粘连者。4肝昏迷先兆者。5明显出血倾向，血小板计数5010e93穿刺前准备穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚以免损伤。体位准备：侧卧位或半卧位。穿刺点选择及相应准备1麦氏点进针：脐与髂前上棘边线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。多选择左下腹麦氏点。2脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此部位无重要器官。3侧卧位，在脐水平线与腋前线与腋中线的延长线相交处，此部位常用于

3、诊断性穿刺。4超声定位穿刺：积液少量，或有包裹分隔时，须在B超引导下定位、穿刺。穿刺用品准备1皮肤消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。2无菌注射器，穿刺针，如大量抽吸腹腔积液时可备穿刺包。3无菌试管或小瓶（留标本用）。4局部麻药品。术者戴口罩、帽子，无菌手套，穿清洁白衣或刷手服。2.腹腔穿刺术常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。诊断性穿刺，可直接用注射器进行。大量放液时，可用

4、8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置和导丝，并在导丝引导下置入细管连接无菌引流袋。将抽得腹腔液体注入容器中，记量并送检。术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤降，引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。1.术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。2.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在维持大量静脉输

5、入白蛋白和血浆的基础上，也可大量放液，可于12h内排40006000ml，甚至放尽。如为血性腹腔积液，仅留取标本送检，不宜放液。3.放腹腔积液时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位，必要时在B超引导下穿刺。4.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹腔积液漏出；对腹腔积液量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤达皮下后，稍向周围移动一下穿刺。经口气管插管术1.上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损 患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气

6、道保护机制受损，易发生误吸有分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸及分沁物潴留。 3.气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4.实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。 【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和 脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颌面部外伤。2.上呼吸道烧伤。3.喉及气管外伤。4.颈椎损伤。1.准备适当的喉

7、镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2.准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3.头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4.预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻

8、醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5.喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方

9、，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。6.插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿2426cm，而女性为2022cm，给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼

10、吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8.固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9.拍摄X线胸片，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm，根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。1.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3.插管操作不应超过3040s，如一次操

11、作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管。7.防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040s,监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时

12、可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。中心静脉穿刺术1.需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2.需要多腔同时输注几种不相容药物者。3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4.需要血流动力学监测的危重患者。5.需要为快速容

13、量复苏提供充分保障的患者。【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。1锁骨下路体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525度，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入

14、，而不致误入颈内静脉。穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘12 cmth ,也可由锁骨中点附近进行穿。如先左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。操作步骤1术野常规消毒、铺巾。2局部麻醉后，用注射器细针做试控性穿刺，针头与皮肤呈3040度角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4 cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方

15、向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。3试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽4定位5穿刺方法5穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。6如出现面色苍白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针，平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。7如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并发症。8当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第56肋间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。2.锁骨上路 （1）体位:同锁骨下路。（2）穿刺点选择:在胸锁乳突肌的

16、锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1. Ocm处进针。以选择右侧穿剌为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。（3）进针方法:穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。（4）基本操作:二、颈内静脉穿刺术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。1.前路 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧 （2）穿刺点及进针:操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软

17、骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉， 在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。2.中路同前路。（2）穿刺点与进针:锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm，进针时针干 与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下， 再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿

18、刺成功率高。3.后路 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。三、股静脉穿刺术 1.体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。2.穿刺点 选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方 23cm处，股动脉搏动处的内侧O.51.0cm。3.进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成3045 角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度

19、25cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020 ，以确保导丝顺利进入。4.基本操作同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。【注意事项】 1.穿刺时，穿剌针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进人过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困 难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出 导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插人，则需重行穿刺。2.掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3.预防和及时发现中心静脉置管的并发症。（1）空气栓塞:空气经穿刺针或导管

20、进入血管多发生在经针孔或套管内插人导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1 2s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。（2）气胸、血胸:为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸 部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此许发症的可能，应及早做胸腔减压。（3）血肿:由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。（4）感染:无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管

21、进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另 外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。（5）心包压塞:极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注；降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管;如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。气管切开术适应症：

22、1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。术前准备：1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性

23、和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。术中注意点：1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。3、气管前筋膜不宜分离，可与气管

24、壁同时切开。4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切23mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。术后护理：患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22左右，相对湿度约60%。2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩

25、张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔46h放气一次

26、。7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。8、每隔24h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管12次。外套管一般在手术后710d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。10、

27、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。骨髓穿刺术适应证：各类

28、血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。用 品：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。方 法：1髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以