我国医疗保险制度改革的现状与发展2Word格式.docx

1、 （ （二 二） ）社会保险模式 社会保险模式。以德国为代表 以德国为代表， ，法国 法国、 、日 日 本 本、 、韩国等多数国家都采取这种保障方式 韩国等多数国家都采取这种保障方式， ，其基本 其基本 理念是社会成员团结互助 理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖 了90%以上的人口，是德国医疗保险制度体系的主 体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同 时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10% 的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%， 私 人保险占8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险 通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的 资金筹集机制、费用分担机制和

2、第三方付费的医疗 服务制约机制，成为多数国家的选择。全世界建立了 医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地 区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制 度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生服务 模式转变为社会保险模式。其不足是随着医疗成本 上涨，保费随之持续上涨。总体特点：不难但有 点贵。 （ （三 三） ）商业保险模式 商业保险模式。以美国为代表 以美国为代表, ,美国医疗 美国医疗 保障制度是一个多元化的体系 保障制度是一个多元化的体系， ，体现自由主义理念 体现自由主义理念 下的制度安排 下的制度安排。美国医疗保障制度由政府计划和私 人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖2

3、5%的人 群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方 式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担 有限责任，不足之处是由于商业保险具有强烈的营 利动机，造成医疗费用昂贵。2007年美国卫生总费 用占GDP的16%，人均卫生费用7290美元，为全球 最高，但仍有4500万美国人没有任何医疗保障，而 且人均期望寿命远低于发达国家平均值。美国模式 的基本特点是：贵而不难。从上个世纪初开始，多任 美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点， 信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了 社会保障法，使老人、儿童有了基本保障之外，其 他人都以失败告终。今

4、年3月23日，美国总统奥巴 马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元， 将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从85% 提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保 “百年 梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政 治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了 重大让步（比如完全放弃了 “公共选择”）才勉强通过。 而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共 和党执政州宣布抵制；因此，其前景尚待观察，其成 败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们 这也提醒我们： ：医 医 疗保障具有极强的刚性特征 疗保障具有极强的刚性特征， ，既得利益群体一旦形 既得利益群体一旦形 成 成， ，

5、 想要改变十分困难 想要改变十分困难。 国际医疗保障制度的特点和发展趋势：一是立 足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公 认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其 局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发， 充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化 传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别 国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用 混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会 各方面的积极作用。如德国以社会保险制度为主， 但也有10%左右人群以商业保险解决医疗保障问 题。三是共同方向是覆盖全体国民。医疗保障与经 济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起 步，随着社会

6、经济发展，建立相应制度和政策，逐步 实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN 深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革􀀶􀁂20106深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革制度和多层次保障体系。如德国1883年医疗保险 制度立法后，医疗保险的总人口覆盖率从实施前的 5%上升至 10%，1930 年约为 50%，1950 年约为 70%，1975年90%以上的人口进行了法定健康保险 登记，其余10%的人口多由私人保险或其他健康保 险覆盖。四是政府投入的资金供需方

7、兼顾，既有对 医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。 五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本 社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到 了制度相对稳定、方向明确，朝令夕改将使人民缺 乏对制度的基本信任。三、我国医疗保障体系改革的历程和 基本框架改革开放以来，特别是十四届三中全会以来， 党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推 进基本医疗保险制度改革：1994年在江苏镇江、江 西九江开展职工医疗保险改革试点；1998年底开 始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实 现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制 度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试 点，2008年

8、在全国范围推开；2003年、2005年分别 建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众 进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试 点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障 范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。 经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横” 的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职 工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农 村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业 居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部 分。“三横”即主体层、保底层和补充层。 3项基本医 疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈 善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给

9、予帮 助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需 求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。中国多层次医疗保障构成图这一基本框架具有鲜明的中国特色。我们要实 现全民医保的目标，必须有普惠性的制度安排，主 要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群 众的医疗救助政策；但从我国的基本国情出发，我 们不可能实行完全由政府出资的“全民免费医疗” 模式，而应由政府、社会、家庭和个人共同承担医疗 保障的责任。中共中央 国务院关于深化医药卫生 体制改革的意见（中发2009 6号）明确把缴费与 待遇享受相关联的医疗保险制度作为医疗保障体 系的主体制度，通过多渠道筹集资金来购买基本医 疗服务，符合我国现阶段

10、经济发展水平、医疗服务市 场现状，也有利于推动医药卫生体制相关改革。四、我国基本医疗保障主要政策城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保 险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构 成我国基本医疗保障体系，主要政策： （ （一 一） ）城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险。1998年国务院 发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定（国发199844号），在全国范围全面进行职工 医疗保障制度改革。 1覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动 保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济 组织参

11、保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际 上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国 城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。补充 主体 托底特 殊 人 群公务员 补 助企业补充 保 险商 业 保 险􀁃2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共 同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休 人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据 实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水 平为7.37%，个人缴费率全国平均为2。 3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹 单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在 全市范围内实

12、行统筹。目前，全国多数地区为县级 统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。 4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统 筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费 用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费 用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部 分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工 资的10%（实际在5%左右），最高支付限额（封顶 线）为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城 镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报 销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。 （ （二 二） ）城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从 业居民的医疗保障问题

13、，2007年7月，国务院印发 关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意 见（国发200720号）。目前，这项制度已在全国 全面推开。主要政策：城镇中不属于城镇职工基本医疗 保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和 其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保 险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。 2筹资标准。由各地按照低水平起步的原则， 根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能 力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保 人员人均筹资标准为130元。 3政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴 费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的 政策。2009年政府

14、对参保居民的补助标准为不低 于每人每年80元。 4待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门 诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策 范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解 决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问 题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费 用纳入医疗保险支付范围。 （ （三 三） ）新型农村合作医疗 新型农村合作医疗。新农合是以政府资助 为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位 自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合 人数8.33亿人。 2筹资和政府补助。政府对所有参合农民

15、给予 适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加 新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方 财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财 政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。 3待遇标准。新农合一般采取以县（市）为单位 进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各 县（市）确定支付范围、支付标准和额度。2009年， 新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。 （ （四 四） ）城乡医疗救助 城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国 多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救 助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资 金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入 后个人无

16、力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮 助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗 保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者 和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会 捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助 5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救 助1083万人次。 （ （五 五） ）基本医疗保险医疗服务管理主要政策 基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医 疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。 由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等 特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的 市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗 费用的责任，对医疗机构的服务行

17、为进行有效管理􀁄和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个 结算办法，简称“三二一”。 1服务项目管理。通过制定相关标准和办法， 确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。 主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗 服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个 目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保 险基金按规定支付。 2就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗 机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人 员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保 险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层 医疗机构在

18、内的定点医疗机构就医、购药，也可以持 处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构 8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店 9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保 经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自 付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。 3结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险 费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产 生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付 费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按 病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展 趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转 变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以 按

19、服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越 来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费 等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用 的积极性。五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式， 从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很 强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。 （ （一 一） ）保障水平总体不高 保障水平总体不高， ，人群待遇差距较大 人群待遇差距较大。 一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有 1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保 障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者 参保后个人负担仍然较重。医

20、疗保障范围以住院为 主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进 过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡， 城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医 保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较 大。以上3点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医 疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商 业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的 能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。 （ （二 二） ）适应流动性方面不足 适应流动性方面不足。一是医保关系转移 接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理， 参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生 变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问 题

21、突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报 销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享 受居住地医疗保险待遇。 （ （三 三） ）保证可持续性方面不足 保证可持续性方面不足。一是统筹层次不 高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗 风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是 医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要 求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进 一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发 展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经 费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理 手段落后。六、我国医疗保障事业发展的展望党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民 的

22、社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的 要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆 盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立 􀀶􀁅和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充 医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层 次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保 障。当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民 医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保 大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标 准，并做好制度之间的衔接。 （ （一 一） ）扩大覆盖面 扩大覆盖面， ，尽快实现全民医保的目标 尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解

23、决历史遗留问题。在将关闭 破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的 基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业 退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学 生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保， 已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本 医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保 力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合 参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的 目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减 少有病参保、无病退保的“逆向选择”。 （ （二 二） ）提高并均衡医疗保障待遇水平 提高并均衡医疗保障待遇水平， ，保障人民 保障人民 群众基本医疗 群众基本

24、医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010 年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新 农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工 年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收 入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。 二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民 医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到 60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例 也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保 和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公 平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规 范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐 步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病

25、患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。 2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹 地区，新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的 统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问 题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保 对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍 难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救 助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病 救助办法。 （ （三 三） ）加强医疗保险管理 加强医疗保险管理， ，提高基金使用效率 提高基金使用效率。一是从2010年开始编制包括医疗保险 在内的社会保险预算，使基金管理更加科

26、学、规范。 基金结余较多的地区，通过编制 “赤字预算”等办法， 扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。 二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级 统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力 差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗 服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充 分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四 是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总 额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病 进行试点，逐步在有条件的地区推广。 （ （四 四） ）改进医疗保险服务 改进医疗保险服务， ，方便参保群众 方便参保群众。主要 措施：一是推行直接结算，减少

27、个人垫付医药费用， 着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡 通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80% 的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结 算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人 员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高 统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算， 尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立 区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异 地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移 接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方 便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待 遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的 商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便 参保人员。 （作者系人力资源和社会保障部副部长）责任编辑： 曹 鑫省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN 深化医药卫生体制改革􀁆