医院科室医疗质量考核细则.docx

1、医院科室医疗质量考核细则XX医院医疗质量考核细则的说明一、 各科室要制定切实可行的年度工作计划，半年、年终有总结。完不成或不及时完成扣 2-5 分。二、 各科室要认真执行各项诊疗常规，规范操作规程，严把质量关。三、 各科室的质管小组要认真抓好质量管理，及时、定期作出总结及评估，提出整改措施，检查落实情况。四、 各科主任要做好科主任手册的使用， 要抓好质量管理、 业务工作、 抗生素应用统计、 住院病历质量监控、 单病种质量控制、危重病人抢救登记、医师交班本等的记录工作。五、 医疗指标（任务指标）以统计指标为准。六、 病历质量的检查以专家检查终末病历为主， 结合日常不定期抽取病房病历和病案室已存病

2、历进行检查的 方式。七、 各科室要按时完成各项统计报表，以备检查，否则无考核成绩。八、 按时、按要求完成医院临时交办的任务，完不成或不完全完成扣 25 分。九、 科主任按时、按要求出席会议。请别人代替扣 1 分，迟到扣 2 分。缺席扣 5 分。医务科2007 、1 、12、临床科室：100分；（一）医疗质量和效率：34分项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理床位使用率20分标准：按医院核定床位使用率80%计算每减3%，扣1分，扣完为止。增加不加分。收住院病人3分按专业分类收治住院病人每发现1人次滥收病人，扣1分，扣完为 止。科主任手册 抗生素应用统计 住院病历质量监控 统计单病种质量控 制

3、统计危重病人抢救登记 质量管理活动5分按要求必须及时记录。每缺项1次扣1分，扣完为止。业 务 学 习 及 考 核每月二次业务学习 及一次业务考核。2分授课人员将业务底稿统一 留存；全科人员留存考核试卷。每缺一次业务学习或考试扣 1分；每缺1人次，扣0.5分，扣完为止。全院三基考核（1 次/季度）4分全体主治医师及住院医师 均需参加考核（包括轮转 医师，轮转医师归届时的 科室管理）。每缺1人次，扣2分，扣完为止。在每季 度最后一月奖金中兑现。（二）病案质量：20分项目分评分标准评分办法得分住 院 病 历1、运行病历检杳3分根据书写规范要求，按时完成各项记录。缺一项扣1分，扣完 为止。2、终末病历

4、检杳8分1字迹清晰、工整、规范，项目资料完整，按时完成； 由上级医师修改及签字。2病程记录内谷精炼、重点突出，诊断准确，治疗及时，实验室、特检结果进行分析；会诊意见、上级医 师查房分析处理意见记录完整； 用药规范，无抗生素滥用现象。3按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做 好记录。按规定扣分3、丢失病历6分零原因均扣找回扣1分，找不回 扣6分。门 诊 病 历4门诊病历及 处方3分按书写规范要求完成和书写，由门诊部检查审核。书写不规范一次扣1 分。不写病历扣3分（三）医疗规章制度：15分项目分值评分标准评分办法得分1、请示报告制度2分重大手术，危重、疑难病人及局级以 上干部就诊要及时汇报；

5、发生纠纷、 差错、事故要及时汇报。本项内容以抽查和当月检查结果 为依据，每一项做不到不得分。2、 医师值班交接班制度2查看交班本缺一次扣1分。2、 三级医师查房 制度和病例讨 论记录（疑难、 术前、死亡等）5查运行病历和终末病历缺一次扣2分。3、 会诊制度2般会诊12小时完成，急会诊10 分内赶到，外出会诊按制度办 理。查看病历和听取发邀请会诊的科 室的反应，发现一次扣2分。4、 首诊负责制2执行医院首诊负责制的规定不论是病人还是本院员工， 反应一一 次扣2分。5、 新技术新项目审批制度2按医院要求，所有新开展的项目必 须进行审批未经审批，不得开展新技术、新项 目，发现一次扣2分。（四）其他

6、11分项目分值评分标准评分办法得分1.输血管理2做好成分输血及安全输血工作，成分输血率达98%以上。当月不达标，扣3分。2.公共卫生任务3在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医 疗保健任务时，顾全大局服从调度，圆满完成 任务。不服从调度不得分。3.健康教育31做好病房和门诊宣传栏和宣传页的健康教育 知识宣传2住院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到85%3按照医院安排承担健康教育进社区和相关知 识的宣传活动每一小项不达标，扣1-2 分。4.各项监测和上 报工作3按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药 品不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工 作。根据相应管理规定扣 分。（五）医疗纠纷管理：2

7、0分（本条适合全医院的科室）科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报，经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的， 科室当月总分为零分；不属于医疗事故，但存在医疗缺陷，给医院造成经济损失的，每一千元扣 5分，不足一千元按一千元计；对一般的医疗纠纷，虽没给医院造成经济损失，但已造成不良影响扣 3分，个人处罚参照院奖惩细则执行。经上级有关部门鉴定为一级医疗事故者，扣除全科室一个月的全部医疗质量分（折合后的实分） 每降低一级逐减扣10分。二、医技及其他科室：（一）麻醉科医疗质量考核实施细则： （70分。三级考核和医疗纠纷共 30分）项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理1、 科主任手 册使用

8、2、 质量管理 活动10分查看医疗统计、相关科室管理 规章制度及有关记录（业务学 习记录、质量小组活动记录及 其它业务记录）。制度不健全或分工不明确扣 2分，每缺项1 次扣1分；完不成任务不得分，指标未完成 一项扣1分；无质控记录扣5分。工作质量与效率术前访视10分麻醉者术前访视，熟悉病人情 况，确定合理麻醉方式，重大 手术前要参加术前讨论，术前 病程记录应规氾书与、子迹清 楚。查看病历记录，一次不合格 1分。术后随访10分严格执行术后随访制度，术终 应护送到病房并给予具体交 待，并协助病房治疗。查看病历，并了解相应科室的反映， 做不到 每次扣1分。每月二次业 务学习及一 次业务考核。5分授课

9、人员将业务底稿统留 存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣 2分；每次缺1人次， 扣1分，扣完为止。科室无菌管 理5分在手术室内的所有人员都应 按要求着装。每发现或被举报1人次，扣2分，扣元为 止。相关科室评 议30分组织有手术职能的科室每月 评议一次按实得分计入（二）特检科医疗质量考核实施细则： （70分。三级考核和医疗纠纷共 30分）项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理科主任手册 质量管理活 动任务指标10分查看医疗统计、及有关记录 （业务学习记录、质量小组 活动记录及其它业务记 录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标 未完成一项扣1分；无质控记录扣5分。科室规章制 度3

10、分查看科室管理规章制度，制 度健全，如严禁使用 B超 鉴别胎儿性别制度、各种检 查项目从开始到出报告的 时间小于30分钟等相关制 度。制度不健全或分工不明确，缺一项扣 2分。工作质提供私密性 良好的诊疗 环境2分B超、心电图等检查应有遮 挡；为异性患者检查时应有 病人家属或其他医务人员 在场。被举报或检查时，每一次扣 3分量与 效 率诊断报告5分及时准确报告检查结果，并 对各种检查建立技术档 案，；各种检查报告单书写 规范，内容完整，及时准确， 字迹清楚，签字正规。检查报告单，了解临床医生，查看技术档案； 报告失误，或不及时每次扣 2分，无技术档案 扣2分；抽查报告单，不合格者每份扣 1分。诊

11、断结果保 管5分加强诊断结果、报告的保密 和保管发放工作。丢失或发错1份报告，扣5分；因患者隐私泄 漏造成纠纷，按院奖惩细则执行。急危重病人 处理10分急诊病人随到随做，并立即 作出检查报告，主动配合临 床医生，做好危重病人检 查，不得推逶病人。了解临床科室和病人的反映。达不到要求每次 扣5分，推逶病人每次扣5分。业 务 学 习每月二次业 务学习及一 次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一 留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1 分，扣完为止。相关科室评 议30分组织相关科室每月评议一 次按实得分计入（三）检验科、病理科医疗质量考核实施细则： （70分、三级考

12、核和医疗纠纷共 30分）项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理科主任手册 质量管理活 动任务指标值10分查看医疗统计及有关记录（业务学习记录、质量小组 活动记录及其它业务记 录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未 完成一项扣1分。无质控记录扣5分。血液管理10分要完善的管理制度；临床用 血记录齐全；紧急临床用血 按规定上报。冰箱温控有记 录。制度不健全或分工不明确扣 2分。工作质量与效率室内质控3分有室间质评；有检验项目操 作规程；有检验仪器操作规 程；有仪器设备定期校准检 测。抽查及查看有关记录，物品及操作不符合要求扣1 分。标本管理2分检验标本收集、储运、交接、 处理有规定，

13、有查对制度， 无标本丢失。无规定不得分。标本处理不及时扣 1分，丢失标本扣1分。相关科室评 议30分组织相关科室每月评议一 次按实得分计入诊断报告4分检验报告及时准确，字迹清 楚，无涂改、签全名，各项 报告建立原始登记备杳，对 可疑报告主动和临床联系。杳病历中检验报告单及登记本，无登记本扣 1分，报告单不合要求每张扣2分。诊断结果保 管6分加强诊断结果、报告的保密 和保管发放工作。丢失或发错1份报告，扣3分；因患者隐私泄漏 造成纠纷，按院奖惩细则执行。每月二次业 务学习及一 次业务考 核。5分授课人员将业务底稿统一 留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分， 扣完为止。（四）放射科医疗质量考核实施细则： （70分、三级考核和医疗纠纷共 30分）项目分值评分标准评分办法得分科 室 管 理科主任手册质量管理 活动任务指标10分查看医疗统计、及有关记录 （业务学习记录、质量小组 活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未 完成一项扣1分；无质控记录扣5分。工作质量与效率接诊检查8分各种检查及时准确，从检查 到出报告要小于30分钟。 为患者提供更衣设施和必要 的放射防护。推逶病人每次扣1分，延误检查每次扣1分，报 告不准确或严重失误每次扣 2分。未提供更衣设 施和必要的放射防护每次扣 2