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1、3、呕血与黑便的量、次数、性状。4、皮肤颜色及肢端温度变化.5、估计出血量:（1）胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上.（4）柏油便提示出血量为500ml1000ml。6、观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。【症状护理】1、呕血的护理：（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器.（2）观察出血情况，并记录颜色、量。（3）遵医嘱输血、输液、止血,保持静脉通畅。2、便血的护理:便后应擦净,保持肛周清洁、干燥.排便后应缓慢站立。3、疼痛的护理（

2、1）硬化治疗后,观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4、发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。【一般护理】1、出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。2、呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。3、出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。4、经常更换体位,避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。5、安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。【健康指导】1、保持良好的心境和乐观精神,正确对待疾病。2、生活要规律，避免过饥、过饱，避免

3、粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。3、戒烟、禁酒。4、遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。5、定期复查,如出现呕血、黑便,立即到医院就诊。三、胃及十二指肠溃疡按内科及本系统疾病的一般护理常规执行.1、有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规律性和饮食的关系。2、大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状，有无出血的可能。3、有无腹胀、暧气、反酸、恶心、呕吐，呕吐后症状是否缓解。4、了解饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。5、有无紧张、焦虑等.1、疼痛的护理：遵医嘱给予抗酸、胃粘膜保护剂等药物，必要时给予解痉止痛药

4、。2、恶心时指导病人进行缓慢的深呼吸.3、呕吐的护理:（1）病人采取适当卧位。（2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。（3）及时更换衣物，室内通风。4、上消化道出血的护理：按消化道出血护理常规,遵医嘱给予输液、止血、抗酸等药物治疗和护理.5、并发溃疡穿孔的护理:注意观察腹痛的性质，有无压痛反跳痛，并随时观察生命体征变化.6、合并幽门不全梗阻的护理：（1）遵医嘱进行胃肠减压时，注意观察24小时出入量并记录。（2）观察有无排便及肠呜音情况（正常35次分）。1、急性期或有并发症时应卧床休息。恢复期适当活动,避免劳累。2、指导服药及用药方法，避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：阿司匹林、芬必得、强

5、的松等。3、指导病人饮食要规律，少食多餐,吃易消化食物,禁粗糙多纤维饮食,避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。4、保持乐观情绪，避免情绪紧张、焦虑、忧伤等1、禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。2、如有溃疡病复发迹象，如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医.3、生活规律，劳逸结合，保证睡眠.四、急性胰腺炎 按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。1、密切观察生命体征变化。2、腹痛的部位、性质、程度及放射部位。3、有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。（1）剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。（2）按医嘱给予镇痛、解痉药。（3）遵医嘱禁食给予胃肠减压,记录24小时出人量，保持管道通畅.2、恶

6、心呕吐的护理（1）取侧卧位或平卧，头偏向一侧.（3）及时更换污染的衣物、被服。（4）开窗通风，减轻呕吐物的气味。（5）遵医嘱给予解痉、止吐治疗。1、卧床休息,保证睡眠.2、禁食期间,病人口渴，可用水漱口或湿润口唇,待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质软食，恢复期仍禁止高脂饮食.3、急性期按常规做好口腔、皮肤护理。4、说明禁食的重要性,消除不良心理活动，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，使全身肌肉放松.1、禁食高脂饮食,避免暴饮暴食，以防疾病复发。2、戒烟禁酒。3、定期门诊复查，出现紧急情况,随时到医院就诊。五、溃疡性结肠炎1、腹泻的性质、次数、量、肉眼血尿的程度。2、腹痛的部位、程度、体温变

7、化、体重减轻情况。1、腹痛的护理：观察腹痛部位、性质、时间。必要时遵医嘱应用解痉剂，观察生命体情况、肠鸣音，及时发现有无急性肠穿孔.弥漫性腹膜炎等并发症,病情变化及时通知医师.2、腹泻的护理:（1）准确记录大便次数与性质，血便量多时应估计出血量及时留取化验标本，并通知医师,遵医嘱给予止血药物.严重者观察生命体征变化、准确记录出人量。（2）营养支持:指导病人进食刺激性小、纤维素少、高热量饮食。大出血时、禁食，根据病情过渡到流食和无渣饮食,慎用牛奶和乳制品.1、轻者应鼓励从事一般轻工作，重者应卧床休息保证睡眠。2、给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免肠道刺激性的食物。严重者可采

8、用静脉高营养治疗。3、腹泻频繁者应作好肛周皮肤清洁护理。4、药物保留灌肠时宜在晚睡前执行，先嘱病人排净大便，行低压保留灌肠。5、给予心理支持,促进早日康复。1、指导病人保持情绪稳定。2、指导病人正确服药。六、肝硬化按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。1、询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。2、肝功能代偿期表现：乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。3、有无门脉高压失代偿表现及出血情况。4、有无精神神经症状。1、营养失调的护理：饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、

9、高维生素饮食。忌吃过硬食物。2、腹胀及水肿的护理：限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重,协助医师作好腹腔穿刺的护理.3、皮肤的护理：避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。4、便秘的护理：遵医嘱给予缓泻剂,保持大便通畅。5、腹水的护理（1）大量腹水时取半卧位。（2）饮食:按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过 1000ml.（3）皮肤护理:保持床铺干燥平整,受压局部经常给予热敷和按摩.（4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重.6、并发症的护理（1）胃底静脉曲张破裂出血：按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。（2）感染：

10、遵医嘱给予抗炎药物,有发热时给予物理降温。（3）肝性脑病：定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。（4）有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。1、适当活动,避免过度疲劳,保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息,以减少肝脏负担,有利肝细胞恢复.2、给予高热量、易消化、无刺激的软食,选用优质蛋白。适量脂肪,限制动物脂肪的摄人,补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。3、黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。4、指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。5、肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪,应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情

11、,安心休养，有助于病情缓解.1、合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。2、禁止饮酒、吸烟。3、注意保暖,防止感染。4、避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等.5、定期门诊随访。七、原发性肝癌1、有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。2、意识状态有无烦躁不安或嗜睡.3、有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。4、皮肤的完整性和病人躯体活动能力。5、进食情况及营养状态。1、疼痛的护理:遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导

12、。2出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。3出血的护理：动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。4、腹水的护理（1）大量腹水病人取半卧位,以减轻呼吸困难。（2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐饮食。（3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重.5、营养失调的护理（1）与营养师和病人商量制订病人的食谱，成年休息者每日每公斤给予热量2530kcal,轻体力劳动者每日每公斤给予热量3035kcal。（2）调整饮食色、香、味增进病人食欲.（3）重症病人协助进食.1、视病情卧床休息。2、病重时进行特殊口腔护理。3、保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，

13、鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。4、高热量、高维生素饮食.保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白,清醒后恢复期给予低蛋白饮食 30gd，没有肝性脑病者可正常饮食. 5鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。1、休息和营养.2、避免受凉、感冒等各种不良刺激。3、避免高蛋白饮食，以免增加肝脏负担诱发肝性脑病.血液系统疾病护理常规一、血液系统疾病一般护理2、保持空气清新，定期空气消毒。3、严格执行消毒隔离制度和无菌操作。4、病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需绝对卧床休息。5、按医嘱给营养丰富，易消化饮食，贫血严重

14、者给高热量、高蛋白，含维生素丰富的食物。6、严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状。7、与病人建立融洽的关系，耐心细致做解释工作,解除病人的忧虑,使其振奋精神，密切配合治疗.8、定期更换内衣及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥,长期卧床病人应按时翻身，以免发生褥疮。9、嘱病人每日刷牙，有出血倾向病人，应勤漱口,用棉棒蘸生理盐水轻擦洗口腔，有溃疡时可涂碘甘油.10、医嘱准备并协助医师作好各种治疗，同时按要求留取各种标本及时送检。11、实施化学药物或放射性治疗的病人，注意观察疗效及反应,并鼓励病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。12、进行健康指导，预防疾病复发,鼓励慢性病

15、人坚持治疗，定期复查。二、营养性贫血1、详细了解疾病的诱因。2、观察面色、睑结膜、甲床颜色及脉搏等情况。1、贫血的护理（1）严重时要卧床休息，限制活动,注意安全。（2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧.（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促进食欲。（4）观察贫血症状,如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状.（5）必要时遵医嘱输血.2、食欲不振、腹胀的护理：（1）鼓励病人少食多餐，提供色、香、味俱全的饮食。（2）能够下床活动的病人，协助病人每天在床旁活动。（3

16、）严重腹胀的病人可以肛管排气。3、眼睑水肿、下肢压陷性水肿的护理:加强皮肤护理，定时翻身.4、合并贫血性心脏病的护理：（1）遵医嘱给予低流量吸氧.（2）根据病情选择适当的体位。（3）遵医嘱给予输血，严格控制输血量和输血速度：2030滴分。5、神经、精神异常的护理:（1）专人守护，加床挡，防止摔伤等意外。（2）保持皮肤清洁、于燥,防止皮肤损伤.（3）遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗.1、纠正饮食习惯,进食含铁丰富的事物，如肝、香菇、肉类等;进食含叶酸和维生素b12丰富的食品，如肝、肉类、蛋类、瓜果。2、遵医嘱口服铁剂并饭后服用、忌茶，若铁剂为水制，用吸管吸人，防止牙龈染色，注意观察副作用.3、提

17、供相应的医学知识,纠正偏食习惯.4、嘱病人坚持服药,一般能治愈。1、指导病人坚持服药.2、进食营养丰富的饮食，如海带、肝、血、香菇等。3、适当锻炼，增强体质，稳定病情,促进治愈。三、再生障碍性贫血1、有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。2、入院前病人的活动水平.3、对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。4、皮肤粘膜有无出血点及出血的症状.5、面色、睑结膜、甲床颜色。1、贫血的护理:（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。（2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等.注意色、香、味的烹调，促进食欲。（4）观察贫血症状，如面色、睑结

18、膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。（5）必要时遵医嘱输血。2、出血的护理:（1）明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。（2）严密观察出血部位、出血量、注意有无皮肤粘膜出血、淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿、女性病人月经是否过多,特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。（3）遵医嘱给予止血药物或输血治疗。（4）各种操作应动作轻柔，避免手术，穿刺后压迫局部或加压包扎。（5）应避免刺激性食物以及粗硬食物。3、感染的护理:（1）病室环境清洁卫生,定期空气消毒,限制探视,进行保护性隔离

19、。（2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作.（3）做好口腔、会阴及肛门的护理。（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水,警惕感染中毒性休克.（5）遵医嘱按时给予抗感染治疗。（6）对病人及家属作好预防感染的卫生宣教工作。4、合并脑出血的护理:（1）密切观察生命体征变化及神志、意识等.（2）保持皮肤粘膜清洁,定期翻身。（3）遵医嘱给予输注甘露醇和单采血小板。（4）加强口腔、会阴、肛门护理。1、长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经等症状,应用糖皮质激素可出现类库欣综合征症状，应做好病情的观察和解释工作.2、指导病人坚持服药.3、对于悲观消极情绪，护士应经常巡视病房

20、及时解决病人的实质问题，建立融洽的护患关系。1、避免接触有毒、有害的化学物质及放射性物质，警惕家用洗发剂、杀虫剂的毒性对人体的损害，避免应用某些引起骨髓抑制的药物,如氯霉素、保泰松等。2、对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。4、保持个人卫生清洁、保暖，预防各种感染。四、急性白血病1、观察局部或全身感染的症状和体征。2、皮肤粘膜有无出血点、出血的症状和体征。3、病人的心理反应。1、贫血的护理：限制病人活动，卧床休息，注意安全,补充足够营养,有心悸、气促的病人可给予氧气吸人，做好输血护理。2、出血的护理：（1）鼻出血：

21、鼻部冷敷，用1:1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条做后鼻道填塞止血。（2）牙龈出血：保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理,避免刷牙损伤粘膜，可用凝血酶棉球填塞止血。（3）消化道出血：出现头晕、心悸、脉搏细数、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。（4）头面部出血：卧床休息，减少活动,按医嘱及时治疗。（5）颅内出血：平卧位,高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物,头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情及时记录。感染的护理：（3）做好口腔、会阴及肛门的护理.（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水，警惕感染中毒性休克。（5）遵医嘱按时给

22、予抗感染治疗.4、化疗药物引起胃肠反应的护理：（1）病人进餐时提供安全、舒适、清洁的环境。（2）遵医嘱给予止吐药。（3）进食清淡易消化的饮食,少食多餐.5、浸润症状的护理：（1）白血病细胞浸润眼部注意有无复视或失明。（2）观察有无牙龈增生、肿胀、局部皮肤隆起，变硬，呈皮下结节等口腔和皮肤浸润的症状。（3）白血病细胞浸润中枢神经系统可出现头痛、头晕等症状。（4）浸润到睾丸可出现无痛性肿大。6、合并口腔溃疡的护理：（1）避免食用对口腔粘膜有刺激性食物。（2）进食后漱口，必要时做口腔护理.（3）避免进食带刺和小骨头的食物.7、营养失调的护理：（1）观察病人呕吐的程度，制定合理饮食，做好口腔护理。（2

23、）进餐时提供安全、舒适、清洁环境。（3）遵医嘱服用止吐药。1、充分休息，稳定情绪，帮助病人克服焦虑、恐惧、悲观等心理反应,增强治疗信心，执行保护性医疗制度.2、给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。3、化疗时注意保护病人的静脉,严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。4、尊重理解病人，使病人建立战胜疾病的信心。1、指导出院病人学会自我观察、自我防护,避免接触有害物质。2、坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化时及时就诊3、加强营养，提高抵抗力4多与病人交流,倾听他们的烦恼及顾虑，尽力解决病人的问题，护士应经常巡视病房，及时观察病人的情绪反应

24、，给予相应的护理。五、过敏性紫癜1、紫癜的程度及疼痛的性质、部位、程度。2、大小便的颜色。1、紫癜型的护理：嘱病人不用手搔抓皮肤,加强心理护理。2、腹痛型的护理：（1）协助病人满足生活需要,提供充足的休息时间.（2）密切观察大便的颜色.（3）遵医嘱给予激素类药物。3、关节痛的护理：协助病人满足生活需要,适当按摩关节，降低肌张力。4、肾型的护理:密切观察尿的颜色，加强生活护理。1、避免接触过敏原,如动物异性蛋白、抗生素、花粉等。2、观察糖皮质激素药物的副作用.1、告知病人避兔感冒和接触过敏原。2、指导出院病人学会自我观察，自我防护。3、适当锻炼,增强体质，稳定病情,促进治愈。4、学会自我调节，保

25、持心理平衡。 肾脏系统疾病护理常规一、肾脏系统疾病一般护理2、观察尿量颜色、性状变化，有明显异常及时报告医师。3、严密观察体液的动态变化，定时测量血压，发现异常及时处理。4、每周测体重一次，水肿明显、行腹膜透析和血液透析者每日测体重一次，做好记录.5、观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮增多等情况。6、根据病情记录24小时出人量。7、根据病情给予治疗饮食，注意饮食是否符合规定，并劝其严格遵守膳食制度。8、做好检查前准备，按时收集各种化验标本。9、加强健康指导，使病人了解防病治病的常识，主动定期随访.二、肾病综合征1、观察血压、水肿、尿量变化。2、注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。1、水肿的护理：（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退,注意保暖和个人卫生,做好皮肤护理.（2）严格记录出人量,限制液体人量,进液量等于前一天尿量加上500ml.（3）每日监测体重并记录。2、预防感染的护理（1）加强皮肤、口腔护理。（2）病房定时进行空气消毒,减少探视人数.（3）做各种操作严格执行无菌操作原则。（4）病情好转后或激素