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1、3 内部审核人： 日期 末次：改进措施：3.改进成效：5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2.现场访谈、提问有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。有建立护理垂

2、直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。护理垂直管理体系工作方案（架构图）二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。见C级；见院、科、病区各种工作记录。1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。1.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录2.三级护理管理组织架构图。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。1.相关制度2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（

3、或复印件）职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。监管记录对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责2.现场查看；现场提问3. 护理人员分级管理档案1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的

4、结果反馈和整改意见。1.护理工作规范；2.科室质量与安全活动记录3.监管记录1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。分级管理落实情况分析改进记录（可并入督导改进记录）5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.全院护理管理目标；各项护理标准；2.现场查看，提问1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。1.科室护理管理目标实施方案

5、；护理工作记录；2.监管记录对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。督导改进记录，措施 5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。1.护理常规和操作规范不同版次；2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录；3.现场提问，查看1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.科室质量与安全

6、活动记录；1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。护理常规、操作规程核心制度修订版次。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1. 专科护理常规；2.现场提问、查看；培训记录。3.专科护理质控措施。1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。1.专科护理常规修订版次1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规

7、补充完善和培训。1现场查看，护理记录，监管记录；2.新项目、新技术的专科护理常规5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2. 试行修改批准培训执行相关记录，修订标识。1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。现场查看，提问对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。修订后制度的追踪与评价（督导改进记录）5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记

8、录。1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。1.护理管理制度培训计划；培训记录2.现场提问护理部对培训落实情况有检查和督促。对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训效果追踪与评价（督导改进记录）5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.护理人员管理规定，岗位职责，工作标准；2.提问。1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等

9、内容。1.各护理岗位工作人员一览表；2.绩效考核方案，考核记录。对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1. 护理人员资质审核规定与程序，资质审核表（记录）；1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。1.见资质审核表；对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。护理人员资质审核总结分析记录（督导改进记录）5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士

10、）人事科负总责护理部协助1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。1.聘用护理人员管理规定；2. 聘用护理人员薪酬方案；3. 提问。1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。1.考聘方案、聘用合同、考核记录等；2. 聘用护理人员一览表。聘用护士对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场访谈。5.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）

11、的制度。2.护士每年离职率10%。1.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；2.护理人员离职记录。落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。工资单1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率5%。1.满意度调查；2.见护理人员离职记录。5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。院感科、预防保健科负总责，护理部协助1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。1.护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务规定；2.相应岗位意外伤害处理规定；3.提问。对护士的保

12、障上述制度和规定得到落实，做到可及。相应岗位防护措施，防护物品、防护费发放记录。相关人员健康体检记录。对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。1.护理人力资源配置原则，护理人员一览表；2.护士人力调配方案或措施；3.护理人

13、员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认；4.科室护理人员一览表、排班表，床位数，病历资料，现场查看。1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。1.可并入C2;2.见C4.1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。1.见C4.2.督导改进记录5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。1.护理人力资源紧急调配规定及

14、方案，调配记录（院科两级）；2.护理人力资源调配流程（流程图），提问。1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。1.护理储备库人员名单，相关资料，调配记录；2.培训考核记录1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。1.演练记录（院科两级）2.机动护士名单与全院护士总数之比。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不

15、低于0.4:1。（3）ICU 护士与床位数之比达到2.53:（4）手术室护士与手术床之比不低于3:（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.51.8:2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。1.提供相关数据；2.护理岗位说明书（对应实例）；3.医院聘任制度，护理人员聘任资料。1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。1.相关数据资料；2.相关数据资料；3.见护理人力资源配置原则。能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。1. 2.弹性护理人员调配方案，调配记录。根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。见C级及相关科室规定和记录。护士由护理部门统一调配，效果良好。调配后效果评价记录。