病史询问评分标准Word格式.docx

1、 患者男性， 20 岁， 咯血， 伴发热 1 个月 要求： 肺结核 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 试表， 体温多少， 发热的热型， 有无寒战（2 分） 咯血的特点： 咯血发生的急骤还是缓慢， 咯血量多少， 咯血的颜色及性状（2. 5 分） 发病诱因， 伴随症状， 如咳嗽、 咯痰、 胸痛、 盗汗、 呼吸困难、 心悸、 血尿等（2. 5 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查及结果如何（1 分） 有无药物治疗， 治疗情况如何（1 分） （二）

2、 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 呼吸系统疾病（结核、 肿瘤）、 心血管疾病、 有无肺结核病人密切接触史等（2 分） 试题编号： 003 简要病史： 男性， 56 岁， 发热伴右下肢皮肤红、 痛一天 要求： 你作为住院医师， 按照标准住院病例要求， 围绕以上主诉， 请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断： 右下肢丹毒 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 发病诱因， 有否足癣， 皮肤破损等（1 分） 发热情况、 具体体温， 有无寒战（2 分） 下肢皮肤红、 痛

3、的特点， 如范围边界是否清楚， 有否肿胀、 流液，疼痛性质， 对步行有无影响（2 分） 伴随症状： 有无全身中毒症状（2 分） 二便、 饮食、 睡眠情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 有无类似发作、 有无糖尿病、 肝病、 丝虫病（2 分） 试题编号： 004 简要病史： 男性， 15 岁， 游走性双膝关节疼痛 1 个月 要求： 风湿性关节炎 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相

4、关鉴别询问（8 分） 关节疼痛的性质和特点： 游走性大关节红、 肿、 痛（2 分） 关节外表现： 包括发热、 咽痛、 心肌炎（心悸等）、 皮下结节和皮肤环行红斑（3 分） 发病前上呼吸道感染病史（1 分） 小关节有无肿痛和晨僵（1 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 既往有无结核病、 风湿病史（2 分） 试题编号： 005 简要病史： 女性， 60 岁， 右上腹疼痛伴发热 2 天， 面色苍白，

5、烦躁 3小时 要求： 外科感染性休克（化脓性胆囊炎） 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 腹痛的部位、 性质、 程度、 有无放射性、 诱因及缓解疼痛的方式（2分） 试表， 体温多少， 是否持续发热， 有无寒战（2 分） 伴随症状： 黄疸、 腹泻、 瘙痒、 寒战、 恶心、 呕吐、 少尿（2 分） 是否测量过血压， 血压值多少（1 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过

6、敏史（1 分） 2. 有无胆道系统疾病、 胆结石史（1 分） 3. 有无溃疡病史（1 分） 试题编号： 006 简要病史： 男性， 20 岁， 发热伴鼻塞 2 天 要求： 急性上呼吸道感染 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 体温多少， 是否持续发热， 有无寒战（2 分） 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2 分） 发病诱因及有无打喷嚏、 咳嗽、 咽痛、 头痛等其他伴随症状（2 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 用过何种药物及其他治疗、

7、 效果如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 药物过敏史（1. 5 分） 2. 与该病有关的其他病史： 既往耳鼻喉科病史（1. 5 分） 试题编号： 007 简要病史： 男性， 32 岁， 右下腹部绞痛伴恶心 4 小时 要求： 尿路结石 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 疼痛性质和特点： 包括疼痛部位， 疼痛强度 （绞痛？ 隐痛？ 顿痛？ ）有无向四周放射， 持续性痛还是阵发性痛（3 分） 发病诱因， 伴随症状， 如尿频、 尿急、 尿痛、 血尿、 排尿中断、 发热、 呕吐等（3 分） 饮食、 睡眠、 二便

8、、 体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 有无治疗， 治疗的情况及效果如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1 分） 3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史， 平素有无排尿困难（1 分） 试题编号： 男性， 48 岁， 间歇性头晕、 头痛 2 年 要求： 高血压病 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 头晕、 头痛的性质、 程度、 部位及发作时间（3 分） 伴随症状： 恶心、 呕吐、 发烧、 耳

9、鸣、 目花、 心悸等（2 分） 诱因（2 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无高血压病史及家族史（1 分） 2. 有无继发性高血压疾病的因素： 肾小球肾炎、 嗜洛细胞瘤等（1 分） 3. 吸烟和饮酒史、 职业（0. 5 分） 4. 有无药物过敏史（0. 5 分） 试题编号： 09 简要病史： 男性， 15 岁， 颜面水肿 2 天 要求： 急性肾小球肾炎 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关

10、鉴别询问（8 分） 颜面部水肿发生的时间（晨起时）， 是否下肢或全身水肿（2 分） 尿的变化， 包括少尿、 血尿等（2 分） 发病诱因及有无腰痛、 心慌、 气短等伴随表现（2 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 心、 肝、 肾、 内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2 分） 试题编号： 010 简要病史： 男性， 50 岁， 腹胀 1 个月， 下肢水肿半个月 要求： 肝硬化腹水 总分： 15 分

11、一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 腹胀发展情况及其影响因素， 有无腹痛、 腹泻（2 分） 下肢水肿发生的快慢及程度， 压陷性， 何时重， 其余部位水肿情况（2 分） 有无食欲不振、 呕血、 黑便、 肝区疼痛和黄疸（2 分） 诱发因素及有无心悸、 气短、 少尿、 尿色黄及体重变化等伴随症状（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 肝炎病史， 血吸虫病史， 心、 肾、 营养不良病史，

12、饮酒史（2 分） 试题编号： 011 简要病史： 男性， 60 岁， 间歇性左胸疼痛 1 个月 要求： 冠心病， 心绞痛 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 左胸痛部位（心前区、 胸骨后）， 疼痛性质， 放射部位， 每次持续时间， 发作频率， 发作诱因及缓解因素（3 分） 胸痛与呼吸、 咳嗽、 体位的关系， 与吞咽的关系（2 分） 有无发热、 咳嗽、 咳痰、 咯血、 呼吸困难及头痛、 头晕（2 分） 饮食、 二便、 睡眠、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分）

13、用过何种药物及其他治疗、 效果如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 高血压、 高血脂、 糖尿病史及吸烟、 饮酒情况（2 分） 试题编号： 012 简要病史： 女性， 30 岁， 右下腹痛伴恶心 1 天 要求： 急性阑尾炎 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 腹痛部位及放射部位、 性质、 程度， 有无转移性腹痛（3 分） 诱发因素及伴随症状（发烧、 恶心、 呕吐）（2 分） 二便（有无腹泻、 尿频、 尿急、 尿痛） 及月经情况（2 分） 有无类似发作史（1

14、 分） 2. 诊疗经过（2 分） 其他科室诊疗情况（1 分） 血、 尿、 便常规结果（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史 试题编号： 013 简要病史： 女性， 40 岁， 高热、 咳嗽半个月， 脓痰 5 天 要求： 肺脓肿 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 体温多少， 是否持续发热， 有无寒战（1 分） 咳嗽的性质， 咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2 分） 痰的颜色、 性状、 痰量、 气味及体位的关系， 咳出脓痰后体温是否下降（2

15、 分） 发作诱因及有无咯血、 胸痛、 呼吸困难等伴随症状（2 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史， 吸烟史（2 分） 试题编号： 014 简要病史： 女性， 28 岁， 间断性大咯血， 伴有脓痰 1 周 要求： 支气管扩张（右中下叶病变） 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 咯血的特征、

16、 量、 次数、 颜色（2 分） 诱发因素， 是否有咳嗽、 发烧、 胸痛等伴随症状。 （2 分） 脓痰的气味、 颜色、 量及与体位改变之间的关系（2 分） 是否伴有贫血、 营养不良、 杵状指， 以及食欲不振、 消瘦和二便、睡眠情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 抗生素治疗、 痰细菌培养、 痰量控制、 出血控制情况（1 分） 影像学诊断情况（胸部 X 片， 支气管造影-支扩部位、 范围、 性状），支气管镜检查-咯血来源等（0. 5 分） 既往肺部感染史， 咯血史及其治疗情况（0. 5 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 结核史、 哮喘史、 心脏病史（2 分

17、） 试题编号： 015 简要病史： 男性， 25 岁， 阵发性呼吸困难伴咳嗽 1 周 要求： 支气管哮喘 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 呼吸困难发作情况， 每次持续时间、 诱发因素和缓解因素（3 分） 咳嗽是否伴有咳痰、 咯血、 紫绀、 发热等（2 分） 有无心慌、 胸痛、 水肿、 夜间端坐呼吸等（2 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何， 如何能使呼吸困难缓解（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药

18、物及其他过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 既往有无类似发作， 发作季节， 心脏病史，家族史（2 分） 试题编号： 016 简要病史： 男性， 20 岁， 反复咳嗽、 咳痰 1 年， 咳大量脓痰 1 周 要求： 支气管扩张症 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 咳嗽的性质， 咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2 分） 痰的颜色、 性状、 痰量、 气味及体位的关系（3 分） 发作诱因及有无发热、 胸痛、 咯血和呼吸困难等（2 分） 饮食、 睡眠、 二便、 体重变化情况（1 分） 2

19、. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何， 如何能使呼吸困难缓解（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 百日咳、 支气管肺炎、 结核病史、 咯血史，吸烟史（2 分） 试题编号： 017 简要病史： 男性， 56 岁， 巩膜、 皮肤黄染 1 个月 要求： 梗阻性黄疸（胰头癌） 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 有无肝炎接触史， 药物中毒史（2 分） 是否伴有腹痛或腰背痛（2 分） 是否伴有食欲不振、 消瘦及睡眠情况（

20、2 分） 是否伴有皮肤瘙痒、 二便颜色如何（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 内科、 传染科诊疗情况（1 分） 影像学诊断情况（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无肝炎、 肝硬变史（1 分） 2. 有无胆道疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史（1 分） 试题编号： 018 简要病史： 女性， 30 岁， 多食、 消瘦伴心悸 3 周 要求： 甲状腺机能亢进症 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 体重下降多少？ 饮食每日多少， 与平时相比增加多少， 是否与体力活动增加或妊娠有关（3 分） 心悸发生时间与活

21、动的关系， 脉率快慢和是否规整， 睡眠时脉率如何（2 分） 发病诱因及有无出汗怕热、 心烦易怒、 颈部变粗、 手颤、 多饮、 头痛等伴随症状（2 分） 二便、 睡眠变化（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） 是否到过医院就诊， 作过哪些检查（1 分） 治疗情况如何（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史： 结核病、 肿瘤病、 糖尿病， 月经婚育史，家族史（2 分） 试题编号： 019 简要病史： 男性， 40 岁， 反复上腹部疼痛， 伴返酸， 烧心 2 年， 突发上腹剧痛 4 小时 要求： 溃疡病穿孔 总分： 15 分 一、 问诊内容（1

22、3 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 疼痛部位及放射部位、 性质、 程度、 与进食间的关系（2 分） 剧痛发作诱因（生活规律、 情绪变化等） 及伴发症状（2 分） 饮食、 睡眠、 二便及体重变化情况（2 分） 近日上腹部症状有无加重（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） 胃痛诊疗情况（1 分） X 线诊断和胃镜检查所见（1 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无高血压、 胃肠疾病及家族史（1 分） 2. 有无胆道疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史（1 分） 试题编号： 020 简要病史： 男性， 50 岁， 头晕、 乏力 3 个月， 暗红色血便

23、2 周 要求： 结肠癌 总分： 15 分 一、 问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 血便性质与量、 次数（2 分） 伴随症状（腹痛、 腹胀、 腹部包块）（2 分） 是否伴有大便习惯改变（2 分） 是否伴有消瘦、 乏力、 发热， 食欲下降， 头晕、 心悸及小便情况（2分） 2. 诊疗经过（2 分） 内科、 传染科诊疗情况（0. 5 分） 血红蛋白， 大便潜血和消化道造影， 内窥镜检查情况（1. 5 分） （二） 相关病史（3 分） 1. 有无胃十二指肠疾病、 胃肠息肉病史（1 分） 2. 有无肝胆疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1 分）