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1、2012三级中医医院评审要点三级中医医院评审要点暨准备材料需要注意的问题暨准备材料需要注意的问题广东省中医院三三级中医医院评审的导向级中医医院评审的导向l突出特色突出特色l提高疗效（中医临床）提高疗效（中医临床）l促进发展促进发展l深化改革深化改革l加强管理加强管理l国家局局长会议的主基调：国家局局长会议的主基调：严格严格-标准从严掌握标准从严掌握!评审工作国家局总体安排评审工作国家局总体安排l1.国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。l2.三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审

2、组织负责具体实施。组织负责具体实施。l3.各省在组建三级医院评审专家小组时，各省在组建三级医院评审专家小组时，“中医药服务功中医药服务功能能”部分（部分（650分）的评审由江苏和湖北的专家库中抽取分）的评审由江苏和湖北的专家库中抽取本省外的专家承担。抽两个省的专家。本省外的专家承担。抽两个省的专家。“综合服务能力综合服务能力”部分（部分（350分）的评审由省内专家承担，国家局医政司酌分）的评审由省内专家承担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。在硬件等方面可考虑地区差异等留情派督导员进行督导。在硬件等方面可考虑地区差异等留有一点余地。有一点余地。l4.省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由

3、国家省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后方能公布。局审核后方能公布。l5.省局评审结束后，对于中医药服务功能的省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决性指项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核。标，国家局医政司组织专家进行复核。l6.三级医院评审与示范中医院评审衔接。三级医院评审与示范中医院评审衔接。l7.每省在试评每省在试评2-3家单位的基础上，国家局统一汇总试评情家单位的基础上，国家局统一汇总试评情况，然后组织参加评审的专家对评审中的问题和建议进行况，然后组织参加评审的专家对评审中的问题和建议进行整理修改，整理修改，6月份完成全面评审。月份完成全面评审。评审工

4、作国家局总体安排评审工作国家局总体安排检查组专家构成检查组专家构成-共共20名专家名专家l第一部分第一部分 中医药服务功能中医药服务功能l共共10名专家：外省专家组成，管理组名专家：外省专家组成，管理组2人；临床科室组人；临床科室组2人；人；重点专科组重点专科组2人；药事组人；药事组2人；护理组人；护理组2人人l第二部分第二部分 综合服务功能综合服务功能l共共8名专家：本省专家组成，负责管理组、医疗组、检验、名专家：本省专家组成，负责管理组、医疗组、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影像。病理、输血、院感（包括感染科）、影像。l检查时间：检查时间：2天！天！一、评审细则总体框架一、评审细则

5、总体框架和基本要求和基本要求评审细则总体框架评审细则总体框架l评审细则总分评审细则总分1000分，分为分，分为“中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）”和和“综合服务能力（综合服务能力（350分）分）”两大部分。两大部分。l三级甲等中医医院应满足以下条件：三级甲等中医医院应满足以下条件：l1总分总分900分；分；l2第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；l3第二部分得分第二部分得分300分；分；l4核心指标全部符合要求。核心指标全部符合要求。第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）l第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发

6、挥中医药特色优势的措施（30分）分）l第二章第二章 队伍建设（队伍建设（95分）分）l第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（160分）分）l第四章第四章 重点专科建设重点专科建设(105分分)l第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（80分）分）l第六章第六章 中医护理（中医护理（60分）分）l第七章第七章 文化建设（文化建设（60分）分）l第八章第八章 预防保健（预防保健（60分）分）第二部分第二部分 综合服务能力（综合服务能力（350分）分）l第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（40分）分）包括医院设置、功能和任务（包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（分）、

7、医院服务（15分）、应急分）、应急管理（管理（8分）、临床医学教育（分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（分）、科研及其成果推广（6分）。分）。l第二章第二章 患者安全（患者安全（30分）分）l第三章第三章 医疗质量（医疗质量（190分）分）包括医疗质量管理组织与制度（包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（分）、医疗技术管理（15分）、分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、其他科室质量管分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病历分）、

8、病历（案）质量管理（案）质量管理（15分）分）l第四章第四章 药事管理（药事管理（30分）分）l第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（30分）分）l第六章第六章 医院管理（医院管理（30分）分）l第七章第七章 日常监测指标日常监测指标l中医药服务功能（中医药服务功能（650分）共分）共170个检查点。个检查点。l综合服务能力（综合服务能力（350分）共分）共247个检查点。个检查点。l临床科室建设和重点专科建设共临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核心。分，是核心中的核心。检查点分布检查点分布评审工作总体感觉评审工作总体感觉l细致细致l严格严格l证据证据资料准备的注意事项资料准

9、备的注意事项l分工明确，分类准备；分工明确，分类准备；l对照细则，逐条落实；对照细则，逐条落实；l系统归档，条目清晰；系统归档，条目清晰；l认真解读，正确指引；认真解读，正确指引；l认真自查，严格考核；认真自查，严格考核；评审细则中需要注意的时间点评审细则中需要注意的时间点/段段l关于关于“三级中医医院评审标准实施细则三级中医医院评审标准实施细则”“评审方法评审方法”中要求资料准备的时间中要求资料准备的时间l前三年：指前三年：指2009、2010、2011年年 全年全年 l本年度：指当年即本年度：指当年即2012年至检查当天年至检查当天l上年度：指上年度：指2011年全年年全年l近一年：指评审

10、当天往前推一年。近一年：指评审当天往前推一年。l在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括预防保健科和重症医学科。预防保健科和重症医学科。l临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括内科系个科室，包括内科系统和非内科系统各抽统和非内科系统各抽1个和个和急诊科急诊科进行检查，共进行检查，共3个科室。个科室。抽检科室的原则要求抽检科室的原则要求l特别重视临床科室建设与管理指南。特别重视临床科室建设与管理指南。l“一体化服务

11、（整合性中医药服务）一体化服务（整合性中医药服务）”指医院要选择一指医院要选择一个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人员、设个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务。合性的诊疗服务。抽检科室的原则要求抽检科室的原则要求l“评审方法评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查。的病历类别进行检查。l“评审方法评审方法”中没明确指定的两种都可以。中没明确指定的两种都可以。l检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机检

12、查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。抽取，不得由医院提供。关于抽检病历的原则要求关于抽检病历的原则要求l中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。是按照文件汇编中的技术目录进行检查。l综合治疗室的检查，会随机抽取综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综合个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查。治疗室的科室进行实地考查。l首先要有！首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗室关于中医医疗技术项目和综合治疗室l重视重视书面材料和原始记录书面材料和原始记录：凡是要求有：凡

13、是要求有“规定、计划、规定、计划、方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等”都都要有书面材料！要有书面材料！l要特别重视医护人员的现场考核和访谈。要特别重视医护人员的现场考核和访谈。l诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。特别提醒特别提醒二、核心指标内容二、核心指标内容核心指标核心指标l核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。势和提高中医临床疗效的相关指标。l核心指标核心指标2：中医类别执业医师（含执

14、业助理医师）占：中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例执业医师比例60%。l核心指标核心指标3：医院和临床科室命名符合：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定，不得的有关规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。核心

15、指标核心指标l核心指标核心指标4：科室制定至少：科室制定至少3个以上常见病及中医优势个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。方案基本要素齐全。l核心指标核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例次数的比例10%。核心指标核心指标l核心指标核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过处方数占门

16、诊总处方数的平均比例应超过60%。中药。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%。l或比例在或比例在10%以下，但较上年度增长超过了以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或个百分点；或比例在比例在10%-20%，但较上年度增长超过了，但较上年度增长超过了5个百分点；或比个百分点；或比例在例在20%-30%，但较上年度增长了，但较上年度增长了3个百分点。个百分点。核心指标核心指标l核心指标核心指标7：重点专科研究制定本专科优势病种和常见：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。核心指标核心指标l核心指标核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。l核心指标核心指标9：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应