寄生虫感染与艾滋病Word文件下载.docx

1、一般认为通过吸入空气中包囊而感染，滋养体寄生于肺泡上皮细胞和肺泡间隙内。其分类学地位尚未最后确定，由于肺孢子虫在组织培养中不能长期存活，确切的生活史有待进一步明确。 1909年Chagas首先对其进行描述，1942年首次报道人体病例，早期报道的PCP主要发生于早产儿和营养不良婴幼儿、身体虚弱和免疫抑制者中。自AIDS发现以来，PCP病例大为增加，其地理分布基本与AIDS发病区域一致。调查显示，PCP是AIDS患者最主要的机会性感染，在美国AIDS病人PCP发生率高达60，位居其他机会性寄生虫感染之首（WHO，1995）。60年代全美平均每年新发病例65例，而80年代上升到每年2万一6万例，而且

2、PCP是AIDS最主要的先兆症状（Masur，1992）。38.1.2 致病 AIDS患者PCP的临床症状与非AIDS者迥异，AIDS病人患PCP的前驱期较长，平均40天，长的可达一年。主要表现为全身不适、干咳、体重减轻、进行性呼吸困难和发热，热度不高一般平均38。眼底视网膜可见具有特征性的“絮状”斑点，尸检时在视网膜神经节处可查见肺孢子虫。病情进一步发展可出现通气减弱以至出现呼吸窘迫综合征，呈现间质性肺炎特点，肺活动量减少，一氧化碳扩散能力降低和气流率增加，最后可发展为肺源性心脏病死于呼吸衰竭（Berkowitz，1985；Lockwood，1989）。38.1.3 诊治 AIDS病人出现呼

3、吸异常及低血氧症时应考虑患PCP的可能。早期X线显示对称性肺门周围肺炎，然后发展成弥漫性实质性病变，如伴有结节性或条索状密度增高者，不论是否有肺门淋巴结肿大，均应考虑PCP合并卡波氏瘤（Kaposis sarcoma）。病原学检查方面，一般认为痰液查包囊检出率较低（平均50%），经皮肺穿刺易引起并发症。较好的方法为行纤维支气管镜活检或取肺泡灌洗液沉渣，以苏木素伊红染色或瑞氏染色，包囊呈圆形或略椭圆形，直径46um，囊壁较厚，内含8个香蕉形子孢子，各有核一个。此外，还有以多聚酶链反应（PCR）技术检测痰液或灌洗等物中肺孢虫DNA的报道（伊志领朝彦，1994），或以流式细胞仪检测待测标本中的包囊（

4、De stetano,1992）。 既往无磺胺类药物过敏史者，可用三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（Trimephoprim-sultamethoxazole，TMPSMZ），按三甲氧苄氨嘧啶（TMP）20mB（kdd）计算用量，每日34次，疗程21天，副作用有发热、皮疹、胃肠道反应、血细胞减少、胃炎和高血钾等，一般不危及生命，轻微副作用者不必停药，副反应严重者或治疗无效时可改用戊烷脒（pentamidine）。但TMPSMZ无效而改用戊烷脒者仅lO有效，而由于副反应严重而改用戊烷脒者90以上有效。治疗有效的标志为主观感觉好转和气促减轻，治疗结束后仍要预防用药（Berkowits，1985；Ma

5、sur，1992）。 AIDS病人以前曾患PCP及CD4+T细胞计数200ul时易患PCP，且死亡率高。因此，对HIV感染者，应定期计数血液中CD4+T细胞数，当CD4+T细胞200/ul时应给予预防用药。对伴有全身症状者，如鹅口疮或不明原因发热高于37.8持续2周以上者，不论CD4+T细胞数目多少均应预防用药。可每天用TMP l60mg、SMZ800mg，每日2次，每周服药3天，用药15一18个月（Lidmen，1993）。另外，也可用戊烷脒气雾剂，虽效果不及TMPSMZ，但副作用较小，常见副作用有胸痛、咳嗽、喘鸣，发作时可停药给予p受体激活剂，如舒喘宁100ug，给药2次，也可在使用戊烷脒

6、前10分钟使用舒喘宁预防副反应发生（Slavin，1992）。38.2 隐孢子虫病（Cryptosporidiosis）38.2.1 一般情况 隐孢子虫（Cryptosporidium）属球虫目，1907年由Tyzer首先发现并描述。1976年首次报道人体感染病例。我国始自1987年由韩范和祖述宪分别在南京和安徽发现病例并报道。其后在福州、重庆、山东、天津、西安、呼和浩特等地陆续有病例报道（祖述宪，见耿贯一，1996）。 感染人体的主要为小隐孢子虫（Cryptosporidium parvum），经口食入卵囊后，在小肠内子孢子自囊内逸出，子孢子侵入肠粘膜上皮细胞，发育为滋养体后行无性繁殖，形成

7、成熟的含8个裂殖子的型殖体，裂殖子释出后再侵入其他肠上皮细胞，经滋养体再发育为成熟的含4个裂殖子的型裂殖体，裂殖子释出分化成雌、雄配子体，经有性生殖形成卵囊。卵囊有2种，一种为薄壁卵囊，其子孢子可在肠道内直接孵出侵入肠粘膜上皮细胞，导致宿主体内重复感染；另一种为厚壁卵囊，经粪便排出后再感染人或其他哺乳动物。38.2.2 致病 正常人感染隐孢子虫多表现为自限性腹泻，主要发生于婴幼儿和免疫力低下者，也可表现为慢性间隙性腹泻。AIDS病人患隐孢子虫肠炎多表现为慢性非自限性腹泻，病程多在4个月以上，呈水样泻，严重者可呈喷射状水样腹泻，体液丢失严重，平均每天3L，严重者每天可达十几升，病死率可达50，死

8、亡原因多为脱水及营养不良（Berkowitz，1985）。调查显示，隐孢子虫所致腹泻占AIDS病人腹泻原因的15%以上（Floch，1989）。 Brady还发现隐孢子虫可引起AIDS病人肺部感染，表现为肺间质性病变，病人肺泡炎性渗出物和胃肠道中检出大量隐孢子虫滋养体，虽经多种治疗无效（Brady，1984）。38.2.3 诊治 粪检卵囊，可用改良Kinyoun抗酸染色，国内韩范报道用改良金胺酚染色效果较好，卵囊染成玫瑰红色，直径46um，成熟卵囊内含4个月牙形子孢子。由于卵囊排出不规则，所以应多次粪检。 目前尚无治疗隐孢子虫病的特效药物，螺旋霉素类药物有一定疗效，但有半数病人应用后症状无改善

9、。国内试用大蒜素有一定疗效。因此，对隐孢子虫肠炎的治疗主要为支持疗法，包括止泻、补液、改善机体免疫功能等。38.3 等孢球虫病（Isosporiasis38.3.1 一般情况 引起人体等孢球虫肠炎的主要是贝氏等孢球虫（Isospora belii）。宿主通过水或食物食入成熟卵囊后，子孢子在消化道逸出后侵入肠上皮细胞，发育成滋养体后进行裂体增殖，裂殖子释出后再侵入附近肠上皮细胞进行裂体增殖，另外一部分则形成雌雄配子体，结合成合子后发育为卵囊，卵囊落入肠腔随粪便排出（Beav- er，1984）。 球虫感染为世界性分布，在非洲流行非常广泛，但发病具有一定地方性，在正常人多引起暂时性自限性腹泻。38

10、.3.2 致病 AIDS病人由于T细胞参与的免疫功能受损，无力清除原虫，感染球虫后可致重度腹泻、胃肠炎、恶心、厌食，甚至弥漫性腹绞痛，亦可致长期慢性腹泻和体重下降等。调查表明，其所引起的腹泻占AIDS病人寄生虫性腹泻的首位（Gomez，1995；de Hovitz，1986）。此外，少数AIDS病人肠道感染贝氏球虫后可伴发球虫性肺部感染。38.3.3 诊治 粪中查出卵囊为确诊依据。由于卵囊排出量少，即使小肠活检确诊的病人粪检卵囊亦很困难。可以硫酸锌低速离心浮聚法或醛醚沉淀法浓缩卵囊。卵囊为长椭圆形，大小2032um1019um，内含2个椭圆形孢子囊，每个孢子囊内食4个半月形子孢子。其卵囊虽然较

11、大，但由于很透明，直接涂片不染色漏检率高，可以弱光观察或碘液染色。 治疗可以复方新诺明（TMP 80mg，SMZ 400mg），每6h服2片连服10天，然后每天2片服三周。每天乙胺嘧啶75mg加磺胺嘧啶4g服3周，然后减半服4周效果亦很显著。噻唑青胺、四环素、阿的平、灭滴灵等治疗效果不佳。Mohri报道以巴龙霉素吸入成功地治愈了肺部球虫感染者（Mohri,1995）。38.4 弓形虫病（Toxoplasmosis）38.4.1 一般情况 刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）1908年由Nicolle和Manceaux描述，为世界性分布的人畜共患病。生活史分有性生殖和无性生殖阶段，在

12、猫科动物体内完成有性生殖，同时也进行无性繁殖，在其他动物和人体内只完成无性生殖。无性繁殖期可寄生宿主非常广泛，可为鱼、鸟类和哺乳动物，可寄生组织也非常广泛，除红细胞外的有核细胞均可寄生。 38.4.2 致病 临床可分为先天性和后天性弓形虫病。先天性感染为孕期由母亲经胎盘传播给胎儿，可造成流产、早产、胎儿畸形或死胎。后天性弓形虫病可因弓形虫侵袭部位和免疫功能不同而表现出不同临床症状。一般患者感染弓形虫后可形成骨骼肌和脑部播散性细胞内速殖子，然后形成非活动性慢性包囊长期存在于组织中，TH淋巴细胞也可起到保存弓形虫作用。在免疫功能低下或受损如感染HIV时，潜伏的弓形虫就会再次活跃转为急性重症（Loc

13、kwood，1989）。 弓形虫病是AIDS患者最常见的机会性寄生虫病，感染率约为30一40（Catar，1995），在晚期AIDS病人中，弓形虫最常见感染部位为脑，发生率约为3一40%（Cohn，1989），临床常表现为脑炎、脑膜脑炎，病人常可发生癫痫、偏瘫和精神异常，多在几个月内死亡。其次为眼部和肺部感染，眼部以视网膜脉络膜炎为多见，多为双侧性。此外病人还可伴有全身反应和多器官损害。在AIDS病人中，弓形虫病还常常与其他机会性感染并存，如肺孢子虫肺炎、新型隐球菌病、念珠菌病等。调查表明，AIDS病人约30%表现为抗弓形虫抗体阳性，这部分病人均有可能发展为脑弓形虫病（Lockwood，198

14、9）。38.4.3 诊治 血清学诊断可作为初步诊断和流行病学检测方法，国内比较广泛使用的为间接血凝方法，新近已有ELISA诊断用试剂供应，此外国内一些医院已开展了PCR方法诊断弓形虫病。确诊需要进行病原学检查，取穿刺液（如脑脊液、血液、羊水及胸腹水等）或组织穿刺物（如骨髓、病变部位组织等）涂片，经姬氏染色镜检滋养体，也可以免疫酶染色或免疫荧光染色法检查上述涂片。另外可将穿刺液或穿刺物接种小鼠腹腔，一周后剖杀动物取腹腔液镜检，如为明性需盲传至少3代。亦可将标本接种于离体后培养的单层有核细胞中，培养后检查有无滋养体。 治疗可以乙胺嘧啶加磺胺嘧啶或氯林可霉素加乙胺嘧啶，两种治疗方案效果无差异，可明显

15、改善或消除病灶部位的病理状况，延长病人的生存时间，但长期应用毒副作用较大（Cohn，1989）。AIDS病人患弓形虫脑炎预后普遍较差，化疗后平均生存期均为4个月，效果好的可达10一14个月，但出院后有近一半患者再次临床发作（Haverkos，1987）。预防可用乙胺嘧啶加氨苯矾配伍。38.5 粪类圆线虫病（Strongyloidiasis）38.5.1 一般情况 虽然某些地区的调查并未显示粪类圆线虫（Strongyloides stercoralis）与AIDS具有相关性（Plumelle，1992），但更多的调查显示粪类圆线虫病为AIDS病人较为常见的最严重的蠕虫病（Robinson，199

16、4；kao，1996; Ambroise，1995），可能与该病流行地域性有关。 生活史较复杂，可分为自生世代和寄生世代。自生世代：虫卵在温暖潮湿的土壤中孵出杆状蚴，然后发育为自生世代的雌虫和雄虫，经多次循环后，雄虫逐渐减少以至消失，雌虫则进行孤雌生殖，但最后虫体趋于消亡。杆状蚴也可经二次蜕皮发育为丝状蚴，丝状蚴可经皮肤或粘膜侵入人体，开始寄生时代。寄生时代：丝状蚴侵入人体后，随血液循环经右心至肺，穿过毛细血管后入肺泡，然后至咽被吞入消化道，在小肠发育为成虫。雌虫多埋于肠粘膜内，产出的卵发育很快，数小时后即可孵化成杆状蚴，然后随粪排出。排出体外的杆状蚴一部分发育为丝状蚴，可再感染人体。一部分发

17、育为自生世代成虫。除人外，粪类圆线虫还可寄生于犬、猫等动物。 当机体免疫力低时，孵化出的杆状蚴在肠道内大量迅速发育为丝状蚴，再经肠粘膜侵入造成自体内感染，从粪便中排出的丝状蚴可从肛门周围皮肤浸入机体引起自体外感染，从而导致严重的反复加重的粪类圆线虫感染。38.5.2 致病 病人感染HIV特别是发展至AIDS后期时，细胞免疫功能下降，此时感染粪类圆线虫可导致严重的自体内外粪类圆线虫感染。临床主要表现为：皮肤出血点、丘疹伴痒感或刺痛感，皮肤可见线性荨麻疹，由于虫体移行，荨麻疹蔓延较快，反复出现于肛周、腹股沟、臀部等部位。肺部症状表现为咳嗽、严重者痰中带血、哮喘等，X线示肺部浸润性炎症表现，少数可表

18、现为呼吸困难、紫绀等。胃肠道症状严重，肠粘膜水肿、充血甚至糜烂、穿孔，患者表现为上腹烧灼感、恶心呕吐、反复性腹泻，调查表明，一些地区约10AIDS病人腹泻是由粪类圆线虫感染所致（Floch，1989）。此外，丝状蚴还可移行至全身多器官，如心、肝、肾、胰、淋巴结、甲状腺和泌尿生殖系统甚至中枢神经系统，导致弥漫性粪类圆线虫病，患者可出现发热、脂肪痢或赤痢、神经系统症状以至全身衰竭甚至死亡。38.5.3 诊治 主要从粪便、尿、痰或脑脊液中检获幼虫，严重腹泻者粪中可检出虫卵，由于其卵和杆状蚴与钩虫卵及丝状蚴相似，需注意区别。近年研究表明，琼脂糖平皿培养是最为敏感的病原学检测方法，敏感性可达87一100

19、（Robinson，1995）。近年在免疫学诊断方面也做了大量工作，Lindo将病人血清预先与Onchocerca gutturose可溶性抗原孵育以吸收血清中与其他蠕虫交叉性抗体，再以粪类圆线虫抗原检测病人血清中抗体，使敏感性提高到85，特异性达97（Lindo，1994）。 噻苯达唑（thiobendazole）和阿苯达唑（albendazole）治疗本病效果较好，治愈率可达90以上。38.6 棘阿米巴病（Acanthamoebiasis）38.6.1 一般情况 已证实引起人体致病的棘阿米巴有7种，最常见的为卡氏棘阿米巴（A castellanii）和柯氏棘阿米巴（A culbertson

20、i）多生活于土壤和水体中营自生生活。生活史有滋养体和包囊两期，滋养体大小约1040um，无鞭毛型，体表有多个棘状突起。包囊近圆形，双层囊壁，外层常皱缩，内层光滑，大小约为1025um，不同种棘阿米巴滋养体和包囊大小差异较大。38.6.2 致病 棘阿米巴一般对正常人不构成危害，极少数情况下由于眼或皮肤受损可导致感染。已报道的病例主要为长期患慢性疾病者、免疫力低下者、AIDS病人及儿童（Cotte，1995）。 在AIDS病人，棘阿米巴可引起皮肤慢性结节性肉芽肿及溃疡，病灶多位于肢端和面部，可深达皮下，少数伴有脉管炎。另外还可侵犯眼部，引起顽固性角膜溃疡、葡萄膜炎、虹膜炎及睫状体和玻璃体的炎症与坏

21、死，病人眼部有异物感、怕光、视力下降并伴严重疼痛，最终可导致病人失明（Heffler，1996）。 皮肤和眼部的感染特别是后者易引发脑部棘阿米巴感染。棘阿米巴侵犯脑部后，引起脑部慢性肉芽肿及脓肿、脑局灶性坏死及脑水肿、化脓性脑膜炎等。临床早期表现为皮肤或眼阿米巴病症状或喉部红肿、肺部症状，随之发热、头痛，出现脑膜刺激症状，晚期可出现呕吐、颈强直等症状；治疗不及时死亡率较高。此外，棘阿米巴还可引起肝、肾、肺、子宫、前列腺等部位的慢性肉芽肿。38.6.3 诊治 检出滋养体或包囊为确诊依据，可取眼和皮肤病灶部位刮片，脑脊液或病灶部位活检标本，以姬氏或瑞氏染色。切片标本中可见病原体主要位于炎症或坏死组

22、织边缘的血管周围。也可将上述标本接种琼脂糖培养基培养。用抗血清以免疫荧光染色法对所取材料或培养物进行检测，不仅敏感性高而且可区别一些同源性阿米巴（willaert，1978）。此外，以ELISA法检测患者血清抗体不仅可诊断病人，还可以根据抗体滴度变化确定疗效。 磺胺类药物包括磺胺嘧啶、乙酰磺胺、磺胺甲异恶唑等对棘阿米巴有效，磺胺类治疗无效者可试用氟胞嘧啶（fluocytosine）、利福平（rifampin）；巴龙霉素（paromomyein）等（Bos，1981），或静注戊烷脒和口服磺胺类等药物结合应用（Murakawa，1995）。棘阿米巴引起的角膜炎和葡萄膜炎治疗预后较差。 棘阿米巴包囊

23、耐干燥，生存力强，从海水、淡水沉积物及呼吸器、透析仪中均有查出滋养体或包囊的报道，因此传播途径可能较为广泛。除皮肤、眼阿米巴病之外；脑部是第二高发病部位，且常为继发性，因此及时查治皮肤、眼及呼吸系统棘阿米巴感染为预防脑棘阿米巴病的有效手段（Sison，1995）。38.7 微孢子虫病（Microsporidiosis） 寄生于人体的微孢子虫主要包括肠微孢子虫（Enterocytozoon）、脑微孢子虫（Encephalitozoon）、间隔微孢子虫（Septata）和pleistophora四属，为HIV感染者常见致病性原虫之一，为细胞内寄生原虫。各属微孢子虫对人体的致病性、侵犯部位不尽相同。

24、在临床上，微孢子虫感染误诊率和漏诊率高，主要因为病原体小、一般染色不易发现、血清学检查作用不大或方法不完善及人们对此类寄生虫的不了解等有关。38.7.1 Enterocytozoon bieneusi38.7.1.1 一般情况1985年第一次在AIDS慢性腹泻者中发现，只感染人体（Desportes，1985），是已发现的感染人体微孢子虫中最小者。在宿主细胞脑浆中可见到生活史各期。无孢子囊和完整的成孢子膜，早期具有独特的拉长的核，分裂期和孢子形成期为直径6um圆形的多核合孢体，成熟孢子卵圆形，大小约11.6um 0.7一1.0um，含57圈卷曲的极管（为将孢子弹射到宿主细胞内结构）。38.7.

25、3.2 致病 E bieneusi 常见感染部位为小肠上皮细胞，多为局限性感染。微孢子虫为AIDS病人最常见肠道感染病原体之；，在慢性腹泻致病因素中占15一34（Weber，1994），而由E.bieneusi所致者又占大多数，常导致病人慢性腹泻及体重下降。此外，还可侵犯胆管、胆囊和胰上皮细胞，但不侵犯肝、胰实质性细胞，可引起肝内、外胆管炎症及硬化。另外，在AIDS病人肺泡灌洗液中有发现E.bieneusi的报道，但临床出现呼吸系统症状者较少见。E.bieneusi较少引起全身弥漫性感染。38.7.2 Encephalitozoon cuniculi38.7.2.1 一般情况1922年从兔中发

26、现，为最早发现的感染哺乳动物的微孢子虫，宿主广泛，包括鸟类、啮齿类、哺乳类动物。寄生于宿主细胞内，虫体周围有虫泡包围，各期核不成双，二分裂形成的裂殖体环列成卵形，大小约26um1一3um，靠近虫泡膜。孢子位于虫泡中间，分裂成两个成孢子细胞后逐渐形成成熟孢子，孢子大小约22.5um11.5um，其内有排成单列的卷曲成57圈的极管。38.7.2.2 致病在发现AIDS病人之前极少有人体感染病例报道；在AIDS病人中，E.cuniculi可感染眼角膜引起角膜结膜炎，大量微小的角膜溃疡是此病的典型特征，感染一般局限于角膜和结膜上皮细胞（Cali，1991）。此外还可感染肝脏或腹膜引起肝炎或腹膜炎。E.

27、Cuniculi还可感染呼吸系统，包括鼻、鼻窦、气管支气管，下呼吸道感染可有或无症状，在一些AIDS病人伴角膜溃疡者中，尽管无肺部症状但在肺部发现孢子。泌尿系统常可发现E.cuniculi感染，尽管临床上多数病人无与肾脏或膀胱相关的症状（Weber，1994）。38.7.3 Encephalitozoon hellem38.7.3.1 一般情况1991年Didier等以生物化学和抗原分析等方法将其与E.cuniulli加以区别确定为一新种（Ddier 1991），在此之前均将其与E.cuniculi混为一种。在光镜和电镜下其形态与E.cuniculi极为相近，难以区别。生活史中与E.cunic

28、uli唯一区别是未见感染非人宿主的报道。 致病 E.hellem也是最常见的感染AIDS病人眼部的微孢子虫，病理表现和症状同E.cunic- uli。此外，E.hellem还可感染鼻、鼻窦、气管、支气管、肺、肾、输尿管、膀胱、前列腺、肝和腹膜等部位甚至引起全身性感染。尸检表明，大量孢子播散性存在于整个气管支气管并扩展到终末细支气管，伴随糜烂性气管、支气管炎，同时显示泌尿系统为感染最严重部位，病理检查表现为区域性慢性肉芽肿样间质性肾炎和广泛肾小管坏死，大多数坏死肾小管内充满无定型的颗粒状物质。从肾脏排出的大量孢子再感染输尿管和膀胱（Schwartz，1992）。38.7.4 Septata intestinalis38.7.4.1 一般情况 1993年首次在AIDS病人中发现（Cali，1993），到目前为止只有人感染的报道。各期形态和生活史与Encephalitozoon相似，孢子位于虫泡中，典型特征为在原虫周围有丝状膜将虫泡分隔开呈蜂窝状，故取名Septata。成熟孢子大小约2.0um1.2um，内含一卷曲47圈单列极管。38.7.4.2 致病 为AIDS病人肠道常见致病因素之一，感染率约为，10（Ko