电解质和酸碱代谢失衡的分析及治疗.ppt

1、水电解质代谢和酸碱平衡失常1体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占成人体液含量占10/25/20222细细15%Na+Cl-HCO3-外外胞胞血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%K+HPO42-10/25/20223水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同10/25/20224男性比女性体液总量约高5%10/25/20225水，永远是谈论生命时离不开的话题10/25/20226进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮

2、肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量10/25/202271.1.水平衡的调节中枢：水平衡的调节中枢：下丘脑下丘脑2.2.调节途径：通过调节途径：通过口渴中枢口渴中枢，抗利尿激素抗利尿激素以及以及肾脏肾脏三大环节三大环节而完成调控。而完成调控。10/25/20228水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感

3、受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌10/25/20229水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+Na+促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K+、H+的的排出排出10/25/202210体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body flu

4、id)280310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压10/25/202211第一节水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？10/25/20221210/25/202213敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。10/25/202214问：敌人封锁食盐的目的是什么？答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游

5、击队威胁更大10/25/202215以下内容重点注意水与钠的关系水过多水过多（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压（细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少）高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症）低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症10/25/202216（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢

6、失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗10/25/202217病因：进水不足，失水过多病因：进水不足，失水过多10/25/202218高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水(体重的体重的2-3%)2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多中度失水中度失水(体重的体重的4-6%)4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干工效低工效低重度失水重度失水(体重的体重的7%7%以上以上)：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热可昏迷休克现可昏迷休克现肾衰竭肾衰竭10/25/202219高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞

7、脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮10/25/202220高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史：病史：病史：病史：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高2 2，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高3 3，RB

8、CRBC，HBHB，HtHt升高升高升高升高4 4，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高 145145mmolmmol/L/L5 5，血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压310310mOsmmOsm/L/L10/25/2022215.治则：治则：1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅，）补水为主，补钠为辅，补液以补液以5%10%5%10%葡萄糖葡萄糖为主，适量补为主，适量补NaNa+(先糖后盐先糖后盐)。高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+10/25/202222（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗

9、、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗10/25/202223低渗性失水的临床表现轻度轻度(血浆钠血浆钠130130mmolmmol/l/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低晕、尿钠低中度中度(血浆钠血浆钠120120mmolmmol/l/l左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度(血浆钠血浆钠110

10、110mmolmmol/l/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷10/25/202224失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释10/25/202225 低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断病史病史病史病史临床表现临床表现临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1血钠血钠血钠血钠

11、130130mmolmmol/l/l22血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压28020:1(BUN/Cr20:1(正常正常正常正常1010：1)1)10/25/2022265治则治则1 1 1 1）防治原发病）防治原发病）防治原发病）防治原发病2 2 2 2）合理补液）合理补液）合理补液）合理补液 可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水10/25/202227（三）等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少

12、尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）临床表现及其解释临床表现及其解释10/25/202228等渗性失水的诊断诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩10/25/2022295.治则治则(1)(1)防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病(2 2)合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液合理输液。

13、补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，适量输以适量输以适量输以适量输以5%10%5%10%的葡萄的葡萄的葡萄的葡萄糖液糖液糖液糖液(先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖)等渗性脱水等渗性脱水10/25/202230补液方法途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。速度：先快后慢。注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命征2见尿补钾（尿量30ml/h）3纠正酸碱平衡10/25/202231生命从水中来，也能从水中去水能载舟,也能覆舟水火无情大

14、水冲了龙王庙水漫金山看来，水多了也是祸10/25/202232水过多水过多(Water excess)水在体内过多潴留水在体内过多潴留10/25/202233稀释性低钠血症稀释性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)过多的水进入细胞内，导致过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多细胞内水过多 serumNa+135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L10/25/202234原因原因 (causes)(1)(1)水排出减少水排出减少 (decrease of water ex

15、cretion)(2)(2)ADH 用量过多或分泌失调用量过多或分泌失调心衰心衰肝硬化肝硬化肾衰肾衰肾上腺功能减退：致肾小球滤肾上腺功能减退：致肾小球滤过率下降过率下降正常情况下渗透压增高时正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情才分泌，病理情况下渗透压未增高况下渗透压未增高ADH也分泌也分泌(3)(3)渗透阈降低渗透阈降低10/25/202235水潴留水潴留水过多主要临床表现及解释水过多主要临床表现及解释ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 10/25/202236v

16、细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 10/25/202237诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v诊断：病史、临床、实验诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）(限水、补钠限水、补钠)低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠）（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时靠查尿钠，水过多时尿钠尿钠2020mmolmmol/l,/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。减少或消失。10/25/20223