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1、批准文号建设性质行业类别及代码占地面积（平方米）绿化面积（平方米）总投资（万元）其中：环保投资（万元）环保投资占总投资比例评价经费预期投产日期年 月 日 工程内容及规模1. 项目由来：2. 建设地点：3.技改内容、规模4.辅助工程 与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题建设项目所在地自然环境社会环境简况 自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等）： 社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）：环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、 地下水、声环境、生态环境等） 主要环境保护目标（列出名单及保护级别）：评价适用标准环

2、境质量标准污染物排放总控制指建设项目工程分析 主要污染工序：项目主要污染物产生及预计排放情况内容类型排放源（编号）污染物名称处理前产生浓度及产生量（单位）排放浓度及排放量（单位）大气水固体废噪声其他 主要生态影响（不够时可附另页）环境影响分析 施工期环境影响简要分析： 营运期环境影响分析：建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果防治措施预期防治效果 生态保护措施及预期效果结论与建议一、结论：1.工程分析结论2.环境影响分析结论3.环保措施可行性结论4.工程可行性结论二、建议： 预审意见： 公 章 经办人 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见： 审批意见：注 释一、本报告表应附以下附件、

3、附图：附件1立项批准文件附件2其他与环评有关的行政管理文件附图1项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等）附图2项目平面布置图二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1-2项进行专项评价。1大气环境影响专项评价2水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）3生态影响专项评价4声影响专项评价5土壤影响专项评价6固体废物影响专项评价以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照环境影响评价技术导则中的要求进行。建设项目环境保护审批登记表编号: 审批经办人：建设项目名称邮编电话行业类别项目性质新建 改扩建

4、技术改造建设规模报告类别报告书 报告表 登记项目设立部门时间控制区报告书审批部门河北省环保局工程总投资 万环保投资比例 %报告书编制单位环评经费 万元环境质量现状环境质量标准执行排放标准大气地面水地下水噪声污 染 控 制 指 标控制项目原有排放量（1）新建部分产生量（2）分处理削减量（3）以新带老削减量（4）排放增减量（5）总量（6）允许排放 量（7）区域削减量（8）处理前浓度（9）预测排放浓度（10）允许排放浓度（11）废水15.84汞镉铅砷六价铬氰化物COD石油类废气SO2粉尘油烟烟尘固废0.0230.00360.02260.0040-0.0004单位:废气量:104标米/年: 废水、固废

5、量：万吨/年；废水中汞、镉、铅、砷、六价铬、氰化物千克/年，其他项目均为吨/年 废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米；注： 此表由评价单位填写，附在报告书（表）最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。（）（）（）（）； （）（）（）（）（）建设项目环境影响报告表（试 行） 建设单位（盖章）：编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制建设项目环境影响报告表编制说明建设项目环境影响报告表由具有环境影响评价资质的单位编制。1项目名称指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。2建设地点指项目所在地详细地址，公路、铁路应写明起止地点。3行业类别按国标填写。4总投资指项目投资总额。5主要环境保护目标指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标性质、规模和距厂界距离等。6结论与建议给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。7预审意见由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。8审批意见由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。