医院药事管理检查要求内容.docx

1、医院药事管理检查要求内容附件：医院药事管理检查标准（征求意见稿）一、检查标准说明（一）本标准共设检查项目 100 个。带“”的 10 个项目为必查项目（含 4 个“一票否 决”项目），是医院药事管理工作的重点内容；其余为一般项目，共 90 个（未设置“静脉用药 调配中心（室） ”的减去 4 条，未设置“饮片调剂和煎药室”的减去 6 条）。（二） 医院药事管理检查采取查阅文件资料、 会议与工作记录； 现场考核药学技术人员等医 务人员；查看工作环境、工作程序、工作态度、文明礼仪；听取患者及家属意见等方式进行。（三） 各项目评分标准根据达到该项目要求的程度判定得分系数： 完全符合规定、 达到要求 的

2、为满分， 得分系数为 1 ；达到 80% 要求的为良好， 得分系数为 0.8 ；基本达到要求的为合格，得分系数为 0.6 ；不符合规定、达不到要求的，得分系数为 0。（四）一票否决项目和必查项目应全部达到合格以上，一般项目每条 10 分，总分为 900 分；除一票否决项目和必查项目应全部合格外，一般项目平均值 80% （即总分 720 分）为 合格。、检查项目与标准项目主要内容检查标准一、贯彻落实药 品管理法 、处 方管理办法以 及医疗机构药 事管理暂行规 定等有关法律、 法规、规章和规 范性文件。建立 健全药事管理组 织，完善职能。 规范药学部门建 设。（260 分）（一）贯彻落实药事管理法

3、律、法规、规章和规范性文件。1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，相关文件、制度、记录等资料。 2. 检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章和规范性文件的情况。查阅近三 年资料，如发现有违法或严重违规行为的 一票否决。3.现场抽查考核医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人及医务人员是否知晓药事管理法律、法 规、规章和规范性文件的相关内容。（二）医院药事管理组织 组织机构健全， 职责明确， 相关的工作、会议制度与 工作记录规范。1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。2.药事管理组织制定健全的药事管理相关制

4、度，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性 强，与相关法规、规章、文件的要求一致。3. 医院药事管理组织全体会议至少 4 次/ 每年、出席人数总人数的 3/4 ，委员会应对药品临床应用（如抗菌药物的分级管理、超说明书用药）等进行有效的管理，原始会议记录文件完整。（三）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质1. 根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项 均由药学部门统一管理。和配备符合规定 , 对药学 技术人员进行岗位培训和 继续教育。 2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，应是医院 药学学科带头人

5、。未达到此条的 一票否决。3.二级以上医院药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历；二级医院药学部门负责人应具有主管药师以上职称 ，三级医院药学部门负责人应具有副主任药师以上职称。 4.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的 8% （静脉用药调配中心人员、饮片调剂和煎药室人员等按任务另行配备），药学技术人员结构合理。三级医院药学部门药学专业本科以上 学历人员应占药学专业技术人员 35% 以上。5.三级医院中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上职称；西药调剂室审核处方和用药交待、指导 岗位人员应具有药师以上职称，且具有 4 年以上药学专业工作经验；药物咨询岗位人员应具有主管药师

6、以上职称。6.对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育。（四）促进合理用药，建 立药品遴选制度 ; 制定有 本院药品处方集 和基 本用药供应目录。1.医院有基本用药供应目录遴选制度、标准和操作程序，执行情况良好。 2.医院制定有药品处方集和基本用药供应目录，严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规” 应经过药事管理组织的论证和审批流程。建立药品引入和退出制度，药品处方集和基本用药供应 目录应动态管理，每年至少调整一次。3.基本用药供应目录 品规数： 500-800 床位的医院， 西药品规数应 1000 ，中成药品规数 200 ； 800 床位以上的医院：西药品规数 1200 种，中成药品规数 3

7、00 （以上不包括医院自制制剂）。二 级以上医院诊疗用药中凡有国家基本药物目录内列入品规的，全部纳入本院药品处方集和基 本用药供应目录，并应优先选用（本院临床不使用的品规除外）；基本用药供应目录外药品临时 申请购药不得超过本院总药品品种数 3% 。4.有具体措施贯彻执行药品处方集、基本用药供应目录和标准治疗指南（ STG ，或临床诊疗指南）和卫生部有关抗菌药使用管理规定。（检查医院近一年药品排序前十位，应与医院承担的治疗任务一致，不得有辅助用药。检查最近引入与退出的药品各 2 个，查阅有关文档和记录。）5.制定并落实规范医药代表在医院进行药品推介活动的规章制度。6. 对医务人员进行有针对性的合

8、理用药培训，每年 2 次以上。7. 现场考核医师、药师各 5 名，对抗菌药物临床应用指导原则、卫生部有关临床用药规定和本院 抗菌药物管理制度的知晓情况良好。8.有患者安全用药宣传教育措施。（五）本院处方管理制度遵循处方管理办法，1. 实行按药品通用名开具处方。（随机抽查住院病历 5 份、门急诊处方 30 张，符合率应达 100% 。） 2.开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查门诊处方 30 张。）建立动态用药监测制度。3.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅 30 张处方）4. 开具电子处方时按规定打印纸质处方或手写处方

9、。（查阅 30 张处方。） 5.制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施，对不合理处方、不合格处方及超 常处方采取行政管理措施。（查阅近一年文档记录，查看相关制度、职责、点评人员资质、点评记录、 干预措施与落实情况以及相关规定。）项目主要内容评价标准二、药学部门布 局、设施和工作 流程合理，管理 规范，能为患者 提供安全、及时、 有效的药学服 务。（270 分）（一）调剂室工作面积适 宜，有药品贮藏室，生活 区同工作区分开；口服药 有独立的分装室。配备的 药学专业人员和配置的药 品品规能保证优质服务和 及时供应与符合临床诊疗 的需求。1.综合医院门诊药品调剂室具备与门诊量相适应

10、的工作区域： 1500-2000 人次/ 日，门诊调剂室（门 诊药房面积应 230 ,日门诊量每增加 1000 人次，调剂室面积递增 70 （不含生活区）。单一的中 医科、门诊量 150 250 人次/日，中成药调剂室 30M 2；饮片调剂室面积 80 100M 2。2.病房调剂室（中心药房）具备与病房床位数相适应的工作区域： 病床 500-800 ，调剂室面积应 250 , 床位每增加 100 张，面积增加 30 （不含生活区）；有护士请领药品核对休息区3.调剂工作区与生活区分开，清洁整齐、卫生达标，工作区没有与工作无关的杂物。4.工作环境应明亮、整洁、安静、有序，药品贮存、管理规范，按照药

11、品性质贮存，无重叠存放现象， 有温度、湿度控制措施。5.不同品规药品制定相应的管理制度和调剂操作规程。6.设有药品分装室，制定有药品分装制度和操作规程，分装记录齐全，有核对清场记录。7. 患者用药医嘱符合处方管理办法规定；配备具有 4 年以上药学专业工作经验的药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜用药医嘱实施有效干预并有记录。（二）门诊调剂室（药房） 实行大窗口或柜台式发 药；为门诊患者提供用药 咨询服务。1.门诊调剂室实行大窗口或柜台式发药，便于药师与患者直接有效沟通。2. 每个发药单元 2 人，每个发药单元每天调配处方数 360 张（或调剂室药师每人每天平均调配处方量 120

12、 张）；认真执行用药交代。（查阅近一年工作量记录，患者访谈了解其是否知晓药品用法和有 关注意事项）3.门诊调剂室设有药物咨询诊室（台），有主管药师以上人员实施药品咨询服务，定期分析、总结、 提高。4.门诊药房前设有患者候药休息区。（三）设有“急诊药房”， 有急诊用药目录，保证及 时供给。1.设有急诊药房和急诊用药供应目录，目录能满足急诊治疗需求，配备有适宜的应急预案和抢救 药品。2.现场核查急诊抢救药品，其品规、质量、数量适宜，能满足临床抢救和突发事件的需求。3.急诊药房独立值班的药学技术人员应具有二年以上调剂工作经验。（四）“病房调剂室（中 心药房）”，实行单剂量 摆发药品，药品供应品规 符

13、合临床诊疗需求。1. 实行单剂量摆发药和注射剂按日剂量发药，每天每人负责床位数 100 张；有保证临床急救、抢救和应急预案用药措施。2. 建立病房（区）基数药品管理规范，药学人员每周至少一次去病房（区）检查基数药品（麻醉药品、 精神药品、急抢救用药、高危药品）及领取药品的质量和管理、贮存条件，指导护士在领药、贮存、注 射剂调配、给药过程中规范操作。（五）胃肠外营养和高危药物由药学部门集中调配 供应，实行静脉用药集中 调配和供应的医院，应按 照静脉用药调配质量管 理规范和操作规程 管理，提高静脉用药质量， 确保患者用药安全。1. “静脉用药调配中心 （室）”由药学部门管理，制定有落实质量管理规范

14、和操作规程的规章制 度。2.各岗位配备适宜的药学技术人员，加药调配岗位可配备护理技术人员，其资质和人数符合规定。 3.静脉用药调配中心（室）环境、设备与设施应符合规定，定期进行洁凈度和环境质量监测。不符合 规定的 一票否决。4. 有主管药师以上职称人员审核处方和参与静脉药物临床应用， 对不适宜用药有干预记录和定期分析、总结；每道程序由二人核对。5.胃肠外营养液和高危静脉用药由药学部门集中调配供应。（六）病房（区）治疗室、抢救车药品有相应管理制 度，操作规范，满足临床 治疗需求。1.病区、急救车配备的药品品规和数量适宜，符合临床治疗需求，有药品管理制度，每周检查药品质量、数量、效期，并有记录；过

15、期药品交由药剂科统一销毁，并有记录。2. 病区（含手术室、急诊手术室）内和急救车基数药品（包括麻醉药品、精神药品、急抢救药品与高危药品）管理、贮存符合规定。高危药品应单独存放，并有明显的警示标志。（七）药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药 库面积适宜、设施有利于 药品安全贮存、 环境整齐、 洁静。1.现场检查药库面积适宜：病床 500-800 张，门诊量 1500 2000 人次/ 日，面积不低于 450 ；800 床以上，每增加 150 床和门诊 1000 人次 / 日，药库面积递加 100 。2.药品库条件、设施能满足药品贮存要求，有适宜的空间与存储条件，中药饮片和西药分别设库，有 安全措施，有温度、湿度控制设施。3.制定有药品采购、验收、贮存、配发管理制度与流程，记录完整、准确。4.按照药事管理组织遴选，并经医院批准的本院“药品处方集”、“基本用药供应目录”和采购渠道 采购药品，采购和配发药品规范、严格。（现场抽查 5 种药品，查阅药品采购、验收、贮存、配发及记