零售药店的变更程序及时限Word格式.docx

1、 1、工商行政管理部门企业名称预先核准通知书或新营业执照复印件；2、是分支机构的应提供本企业上级部门同意变更企业名称的批复文件或意见。3、填写药品经营质量管理规范认证证书变更申请表（不列入申请材料目录）。（二）变更经营地址：1、房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证（或有效证明）及租赁合同；2、拟迁经营地址地理位置图、平面布局示意图（注明面积）；3、辖区药监部门对经营场所现场检查结论；4、填写药品经营质量管理规范认证证书变更申请表（不列入申请材料目录）。（三）变更法定代表人：1、企业任免决定书或董事会决议文件，并加盖企业公章及法定代表人签字；2、有限责任公司、股份有限公司须提供董事会或股东大

2、会任免决议；3、身份证、简历、学历证书、职称证明、资格证书及健康证、上岗证书复印件。（四）变更企业负责人1、身份证、简历、学历证书、职称证明、资格证书及健康证、上岗证复印件；2、个人独资或个体性质的零售药店应提供企业利益双方当事人变更的协议书；3、与质量负责人签署的聘用协议。（五）变更质量负责人：1、身份证、简历、学历证书、职称证明、资格证书及健康证、上岗证书复印件。2、劳动合同或聘用协议；3、未在其他企业兼职的有关证明（解除劳动关系证明、退休证、待业证、失业证等）。（六）变更经营范围（拟增加处方药或生物制品、中药饮片等经营项目）：1、与拟增加经营范围相适应的药学技术人员学历、职称或执业资格证

3、明、健康证、上岗证复印件；2、经营场所（仓库）平面布局示意图、新增房屋使用证明；3、随经营范围扩大需增加的相应设施、设备及质量文件制度目录；4、辖区药监部门现场验收意见，经营条件应达到规定的要求（核减经营范围的无需提供以上资料）。（七）变更仓库（增、减、撤消）：1、营业场所、仓库平面布局图（注明面积）；2、辖区药监部门现场核查结论。（八）以上材料若是复印件，一律用A4纸复印，复印必须清晰，应加盖公章。申请表一式三份，上报材料一式两份。三、材料范本大丰市XX药店变更材料XXXX年XX月XX日 XX县（市、区）药店变更材料目录序号主 要 内 容页码1企业变更申请报告2药品经营许可证变更申请表3药监

4、部门对现场检查结论（核查、验收）（有必要时）4药品经营许可证变更事项所需其他相关申报材料5行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明受理编号： 企业名称（盖章）：经营方式：许可证号：受理部门：项 目原核准事项（逐项填写）申请变更事项（只填写变更项）企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围仓库地址法定代表人或企业负责人签 字：年 月 日联系人： 联系电话：药品经营许可证变更事项审 查 审 批 意 见县市、区局审 查 意 见经 办 人： 受理日期： 年 月 日负 责 人：（公 章）审 批 意 审查意见审查人： 年 月 日 审核意见审核人：审批意见审批人：领 证领证人签字药品经营许可证

5、正副本已领领证人： 年 月 日Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人applicant企业名称（或姓名）:身份证号:ID number:ID Name:ID number :（如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We （personality or the enterprise ）guarantee：

6、1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of th

7、e information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名：Signature of the applicant （or the agent authorized by the applicant）（企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date:1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself （or herself

8、）. In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.药品经营质量管理规范认证证书变更申请表 企业名称 （盖章）申请人须知一、申请人变更所需提交材料：（一） 药品经营质量管理规范认证证书变更申请表二份；（二） 药品经营质量管理规范认证证书原件；二、申请人所提交的资料应当统一使用A4纸。三、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。四、要求变更的企业应当在药品经营许可证、营业执照变更后方可提出变更申请。申请时间： 年 月 日江苏省盐城食品药品监督管理局药品经营质量管理规范认证证书变更申请事项变更项目原核准事项申请变更事项经营地址GSP证书号有 效 期原发证日期邮政编码联系电话企业法定代表人签字：经办人意见：审批意见：