核.ppt

1、肠结核肠结核（Intestinal tuberculosis）天津医科大学总医院消化科天津医科大学总医院消化科张洁张洁定义与流行病学定义与流行病学n n肠结核（肠结核（肠结核（肠结核（Intestinal tuberculosis,T.BIntestinal tuberculosis,T.B）：）：）：）：结核分支杆菌引起的肠道特异性感染结核分支杆菌引起的肠道特异性感染结核分支杆菌引起的肠道特异性感染结核分支杆菌引起的肠道特异性感染n世界卫生组织：结核病的死亡率呈上升趋势：世界卫生组织：结核病的死亡率呈上升趋势：非洲区非洲区50 美洲区美洲区(除外美国和加拿大除外美国和加拿大)236%东南亚东

2、南亚区区333 欧洲区欧洲区375。n 近一次全国结核病流调结果显示：全人口感染率为近一次全国结核病流调结果显示：全人口感染率为445%，014岁儿童：感染率为岁儿童：感染率为09病因和发病机制1.1.致病菌：人型分枝杆菌少数为牛型分枝致病菌：人型分枝杆菌少数为牛型分枝杆菌杆菌2.2.经口传播，开放性的肺结核经口传播，开放性的肺结核/喉结核喉结核3.3.血行播散：粟粒性结核血行播散：粟粒性结核结核杆菌结核杆菌感染途径n n经口途径经口途径 开放肺结核等开放肺结核等吞咽下结核菌吞咽下结核菌 进入肠道进入肠道回盲部回盲部滞留发病滞留发病pp血行播散血行播散 由粟粒性肺结核引起由粟粒性肺结核引起pp

3、直接蔓延直接蔓延 由腹腔内结核病灶蔓延引起由腹腔内结核病灶蔓延引起 n nIntestinal T.B was recognized as the most common complication of active pulmonary T.B,6%9%patients with pulmonary PeolplsPeolpls immigrant from immigrant from areas of the world areas of the world endemic for T.B constitute endemic for T.B constitute a large prop

4、ortion a large proportion of the patients with of the patients with intestinal T.B intestinal T.B结核多发结核多发部位部位肺结肺结核核肠结核主要位于肠结核主要位于回盲部回盲部升结肠、空肠升结肠、空肠横结肠、阑尾横结肠、阑尾十二指肠和乙状十二指肠和乙状结肠等处结肠等处少数见于少数见于直肠直肠偶见偶见胃结核胃结核食管结核食管结核多发于回盲部原因:1.1.结核菌停留较久结核菌停留较久结核菌停留较久结核菌停留较久 2.2.淋巴组织丰富，易受侵犯淋巴组织丰富，易受侵犯淋巴组织丰富，易受侵犯淋巴组织丰富，易受侵

5、犯病因和发病机理病因和发病机理机体免疫力机体免疫力TB 数量数量/毒力毒力病病 理理分型：分型：n n溃疡型溃疡型n n增生型增生型n n混合型（溃疡混合型（溃疡+增生型）增生型）过敏反应强过敏反应强炎性渗出炎性渗出T.B 数量多数量多毒力大毒力大干酪样坏死干酪样坏死溃疡溃疡免疫状态良好免疫状态良好增生型结核增生型结核病病 理理n n溃疡型结核溃疡型结核：肠壁淋巴组织肠壁淋巴组织充血、水肿充血、水肿干酪样坏死、干酪样坏死、溃疡溃疡累及周围腹膜累及周围腹膜/肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结溃疡及底部闭塞溃疡及底部闭塞性动脉内膜炎性动脉内膜炎出血少见出血少见慢性穿孔、慢性穿孔、包裹性脓肿包裹性脓肿/肠瘘肠

6、瘘溃疡特点n n深浅不一，可达肌层和浆膜层深浅不一，可达肌层和浆膜层n n出血少出血少n n与周围组织粘连，急性穿孔少与周围组织粘连，急性穿孔少n n形成包裹性脓肿和肠瘘形成包裹性脓肿和肠瘘n n瘢痕挛缩，变形狭窄瘢痕挛缩，变形狭窄病病 理理n n增生型增生型结核：结核：n n病变局限在病变局限在回盲瓣回盲瓣、升结肠、升结肠/回肠末端，回肠末端，n n大量结节肉芽肿和纤维组织增生，大量结节肉芽肿和纤维组织增生，n n局部肠壁增厚、僵硬局部肠壁增厚、僵硬/瘤样肿物突入管腔瘤样肿物突入管腔管腔狭窄、肠腔梗阻管腔狭窄、肠腔梗阻增生型肠结核增生性结核干酪样坏死组织学干酪样坏死组织学临床表现临床表现Sy

7、mptomSymptomFrequency(%)Frequency(%)Abdominal painAbdominal pain60.160.1Weight lossWeight loss59.359.3FeverFever47.147.1WeaknessWeakness44.844.8NauseaNausea43.843.8BorborygmiBorborygmi43.643.6AnorexiaAnorexia38.438.4VomitingVomiting38.138.1Postprandial distressPostprandial distress35.735.7Distension

8、Distension24.424.4Night sweetNight sweet23.123.1ConstipationConstipation20.620.6Diarrhea Diarrhea 18.418.4HemorrhageHemorrhage3.73.7Table2.Symptom frequency in T.B enteritis临床表现临床表现1.1.腹痛：右下腹、隐痛或钝痛腹痛：右下腹、隐痛或钝痛2.2.腹泻与便秘交替：溃疡型结核的主要临床腹泻与便秘交替：溃疡型结核的主要临床表现；增生型结核以便秘为主表现；增生型结核以便秘为主3.3.腹部肿块：右下腹、固定、中等质地腹部肿块：

9、右下腹、固定、中等质地4.4.全身症状和肠外结核的表现：全身毒血症全身症状和肠外结核的表现：全身毒血症状常见于状常见于溃疡型溃疡型结核，增生型结核病程长、结核，增生型结核病程长、全身症状较好。全身症状较好。分型腹痛分型腹痛分型腹痛分型腹痛 腹泻与便秘腹部肿块腹泻与便秘腹部肿块腹泻与便秘腹部肿块腹泻与便秘腹部肿块 结核毒血症结核毒血症结核毒血症结核毒血症溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型右下腹隐痛右下腹隐痛右下腹隐痛右下腹隐痛 腹泻腹泻腹泻腹泻 常见常见常见常见 进餐诱发伴进餐诱发伴进餐诱发伴进餐诱发伴 或与便秘交替或与便秘交替或与便秘交替或与便秘交替 低热、盗汗低热、盗汗低热、盗汗低热、盗汗 腹泻腹泻腹

10、泻腹泻 无脓血无脓血无脓血无脓血 增生型增生型增生型增生型 右下腹绞痛右下腹绞痛右下腹绞痛右下腹绞痛 便秘为主便秘为主便秘为主便秘为主 少见少见少见少见,无发热无发热无发热无发热 腹胀，肠腹胀，肠腹胀，肠腹胀，肠 位于右下腹位于右下腹位于右下腹位于右下腹 鸣亢进鸣亢进鸣亢进鸣亢进 临 床 表 现并 发 症n n肠梗阻肠梗阻n n慢性穿孔慢性穿孔 形成瘘管形成瘘管,脓肿脓肿n n偶有急性穿孔偶有急性穿孔n n结核性腹膜炎结核性腹膜炎实验室和其他检查n n常规检查：常规检查：n n中度贫血中度贫血n n血沉加快血沉加快n n结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性:A A positive skinp

11、ositive skin test test indicates T.B infection but does not establish indicates T.B infection but does not establish an active diseasean active diseasen n粪便糊状，不混有黏液和脓血粪便糊状，不混有黏液和脓血Culture of acid-fast bacilliCulture of acid-fast bacilli from sputum,gastric from sputum,gastric contents,pleural fluid,

12、contents,pleural fluid,urine,excretions from urine,excretions from fistulas,and stool is fistulas,and stool is helpful in establishing helpful in establishing the process of an the process of an active active tuberculosistuberculosis process;process;however,it does not in however,it does not in itse

13、lf provide a itself provide a diagnosis of T.B diagnosis of T.B enteritisenteritisT-SPOTn nT T细胞斑点检测：细胞斑点检测：细胞斑点检测：细胞斑点检测：应用特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术应用特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术应用特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术应用特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术诊断结核诊断结核诊断结核诊断结核感染感染感染感染TBTB后，体内长期存在抗原特异性的记忆的后，体内长期存在抗原特异性的记忆的后，体内长期存在抗原特异性的记忆的后，体内长期存在抗原特

14、异性的记忆的T T细胞，细胞，细胞，细胞，再次遇到抗原刺激时，迅速活化，产生再次遇到抗原刺激时，迅速活化，产生再次遇到抗原刺激时，迅速活化，产生再次遇到抗原刺激时，迅速活化，产生-干扰素干扰素干扰素干扰素检测检测TB灵敏度灵敏度、特异性特异性达到达到94%T-spot(+):不可以判断结核，最好是抗酸染色不可以判断结核，最好是抗酸染色 T-spot(-)：可以排除结核：可以排除结核实验室和其他检查实验室和其他检查X-ray：并发肠梗阻时要慎重：并发肠梗阻时要慎重n n钡餐钡餐 n n钡灌肠钡灌肠 病变累及结肠者病变累及结肠者 X线跳跃征：溃疡型肠结核时，病变肠段线跳跃征：溃疡型肠结核时，病变肠

15、段排空快，充盈不佳，病变上方排空快，充盈不佳，病变上方/下方充盈良好，下方充盈良好，病变肠段粘膜粗乱，狭窄梗阻病变肠段粘膜粗乱，狭窄梗阻X线特征n n出现激惹征象出现激惹征象n n跳跃征象（跳跃征象（Sterling signSterling sign）n n回肠钡剂滞留回肠钡剂滞留n n黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变变n n肠腔缩窄肠腔缩窄n n钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失结肠袋消失（Sterling signSterling sign）Duodenal tuberculosis Ulcerative

16、T.BUlcerative T.B结肠镜检查 回盲瓣：粘膜充血、水肿溃疡形成：回盲瓣：粘膜充血、水肿溃疡形成：回盲瓣：粘膜充血、水肿溃疡形成：回盲瓣：粘膜充血、水肿溃疡形成：环形环形环形环形/鼠咬型，鼠咬型，鼠咬型，鼠咬型，病理活检：病理活检：病理活检：病理活检：干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死/分枝杆菌分枝杆菌分枝杆菌分枝杆菌增生型增生型切除后切除后 增生型肠结核肠结核肠结核诊诊 断断1.1.中青年患者，有肠外结核史（中青年患者，有肠外结核史（肺结核肺结核）2.2.临床表现：腹痛、腹泻、右下腹压痛，不临床表现：腹痛、腹泻、右下腹压痛，不明原因的肠梗阻，明原因的肠梗阻，T.B中毒症中毒症3.3.X线：回盲部跳跃征，溃疡线：回盲部跳跃征，溃疡4.4.结肠镜：回盲部的粘膜炎症、溃疡、息肉结肠镜：回盲部的粘膜炎症、溃疡、息肉（活检：（活检：干酪样坏死肉芽肿干酪样坏死肉芽肿）5.5.PPD：(+)6.6.抗结核试验治疗：抗结核试验治疗：26周有效周有效鉴别诊断鉴别诊断1.1.Crohns病：病：A）无肠外无肠外 T.B B）缓解与复发倾向缓解与复发倾向 C）X线：以回盲瓣为主，线：以回