第六章以家庭为单位的健康照顾h.docx

1、第六章以家庭为单位的健康照顾h第六章以家庭为单位的健康照顾-h 作者:日期： 第六章 以家庭为单位的健康照顾 h为什么我们要以家庭为单位进行健康照顾呢?首先让我们看看这样几个病例。谁是真正的病人王某,男，6岁。三个月来,多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理,然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。经医生与其父母的深入交谈（采集病史)发现几年前曾发生的类似腹痛数次,近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。李某,男，59岁,机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围,近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检

2、查后除病人显得疲惫外,无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下,病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争,但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气,晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采,经常头昏,几次检查发现血压变得难以控制。家庭对个人有什么影响 张某，女，1岁，学生。由母亲陪同前来就诊,后确诊为单纯性甲亢,采用药物治疗、定期复查,医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药,主要靠锻炼,而张母亦不敢多说,致使用药过程断续。家庭对个人的影响 陈某，南方人,45岁，高中文化;其妻

3、，4岁,待业；女儿，20岁，高中毕业,待业；儿子，14岁，初三学生。迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气,家庭经常常入不敷入,仍债台高筑，陈某常借酒消愁。女儿常在外夜宿不归；儿子辍学,又因几次小偷行为被抓;母亲深感无助，几次自杀未遂。近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。家庭生活周期一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段,十几年来,该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议,一年后儿子考入远方的一所大学,夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。家庭评估的作用一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路

4、人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访,顺便将老人送回家。家访发现该户家庭条件优越,但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助,时有轻生的念头。第一节 家庭医学理念 全科医生在诊疗过程中，除了考虑患者的生理问题以外,在评价患者健康问题的时候还应该考虑到患者家庭的因素，为什么要考虑家庭因素呢？我们知道家庭是个人健康和疾病发生、发展的重要背景。尽管全科医生主要为个人提供医疗保健服务，但全科医生需要在家庭的背景上来观察和处理个人问题,这不仅需要了解个人过去和现在的家庭关系,而且要了解家庭影响个人生长、发育及其心身健康的

5、机制。家庭和健康的关系是密切而复杂的,家庭对健康的疾病的影响是多因素共同作用的结果,只是各种因素在病理过程中的重要性不同而已。家庭可以通过遗传,环境,感情，支持，社会化等途径来影响个人的健康，个人疾患也可以影响家庭的各方面的功能。一个经过良好训练的全科医生应具备照顾各年龄段家庭成员的基本技能。全科医生在其训练过程中应该了解和掌握家庭系统理论和家庭照顾技能。包括理解家庭结构和功能;了解家庭沟通的方式;掌握观察家庭如何运作的技巧；与患者及其家庭简历与保持关系的能力；为家庭成员的心身健康和社会功能的发展提供适宜环境的能力。下面我们就来介绍一下家庭系统理论和照顾技能。一、家庭的定义原始社会，家庭被定义

6、为一个氏族或者部落,随着社会的变迁,家庭又被定义为：在同一处居住的,靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的两个或多个人所组成的单位。这时候我们发现,在我们的生活中还有这样的一些家庭并不符合以上的定义,例如同居家庭,同性恋家庭。之后，家庭的定义又根据家庭的功能被定义为,能提供社会支持，其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的,一些亲密者所组成的团体。这个概念涵盖了几十年来各种各样的家庭形式，但忽略了家庭的一个重要的社会特征,因此之后家庭的定义再次被修正，目前被定义为家庭：通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。二、家庭的功能随着社会现代化的推进,有些家庭功能有所加强，有些有所退化

7、,基本的功能始终存在,可以归纳为:满足感情需要,满足生殖和性的需要，抚养和赡养(家庭的基本义务)、帮助家庭成员社会化（儿童精神成长,最好的社会化场所）、经济(家庭经济支持和帮助）赋予成员地位(合法的婚姻给予子女合法的地位)的功能。三、家庭的结构 家庭结构主要是指家庭成员的组成和类型以及各成员间的相互关系。包括外部结构和内在结构。外部结构:即家庭类型。可分为核心家庭、扩展家庭（主干家庭和联合家庭的统称)和其他家庭类型。核心家庭：指由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭。是现代家庭类型的主流。在发达国家,此类型的家庭的比例曾高达80%以上。核心家庭的特征主要表现为

8、:人口少,规模小，结构简单，关系单纯,家庭内部只有一个权利和活动中心。核心家庭具有脆弱和亲密的两重性。扩展家庭：指由两对或两对以上夫妇及其未婚子女组成的家庭。根据成员结构不同，可分为主干家庭和联合家庭。主干家庭：是由一对已婚夫妇同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。主干家庭在我国是一种主要的家庭形式,在1992年占家庭总数的2.28%，列为第二。主干家庭是核心家庭的扩大,有一个权利中心，或者还有一个次权力中心。、联合家庭：主要是指至少两对或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。包括父母同几对已婚子女及孙子女构成的家庭,两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等。存在多个权利和活动中心。现代已少

9、有这种家庭类型。扩展家庭家庭内部关系和结构复杂，出现问题唱引起连锁反应,人际不易相处，但家庭内外资源丰富，易于应付压力事件。其他类型家庭：指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、少年家庭（即由岁一下的少年及其子女组成的家庭）、群居体等特殊团体。这些家庭虽然不具备传统的家庭形式，但却执行着家庭的各种类似功能,具有家庭的主要特征。家庭内在结构家庭成员的组成和数量决定着家庭结构的类型,而家庭成员间的相互关系决定着家庭的内在结构,包括权力结构、角色、沟通类型和价值观。家庭的内在结构是指家庭的内部运作机制,是对内部运作关系的描述,反映家庭成员之间的相互作用及相互关系、家庭权利结构 反映了谁是家庭的决策者，以及

10、做出决定时家庭成员间的相互作用方式,是全科医生进行家庭评估进而采取家庭干预的重要参考资料。家庭权利结构可以分为四种类型。1）传统权威型：由社会文化传重决定。如在我国的封建社会,父亲通常是一家之主。)工具权威型：负责供给家庭，掌握经济大权的人被认为是家庭的权威人物。3）分享权威型 家庭成员分享权力,共同协商做出决定。是现代家庭所追求的。4）感情权威型 由家庭感情生活中起决定作用的人担当决策者，其他成员因对其的感情而承认其权威，例如我国一度盛行的“小皇帝”现象。家庭权利结构并非一成不变，会随家庭发展的各个阶段变化,家庭变故，社会价值观的变迁而变化。全科医生在做家庭评估时应注意这一点。、家庭角色角色

11、是社会对个人职能的划分，指出了个人在社会中的地位和位置，代表着一个人的身份，这种身份是社会客观赋予的,而不是自己认定的。柔情细腻、任劳任怨、操持家务、生育并照顾子女,即传统的“贤妻良母”。男性样板就是赚钱养家、大事决策、教育子女、家庭的最高统帅。每一个角色都代表着一套行为和社会标准,例如女性的样板就是家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份,是没有选择余地的。人们会依照这些标准和行为模式去衡量和辨认角色,评价个人。家庭角色和其他社会角色一样要按社会和家庭为其规定的特定模式规范角色行为,这些特定模式的行为成为角色期待。例如儿童的角色被认定为是被动和服从，包括孝敬长辈、完成学业、实现父母的愿望等等。对

12、于每一位家庭成员都存在角色期待，例如父母希望孩子成龙成风，孩子希望父母开明开放。家庭成员通过实现角色期待,完成相应的角色行为，需要一个学习的过程,这个过程称为角色学习，包括学习角色的责任、特权、态度和情感,是一种综合性的学习,在相互作用着的社会关系中进行。每个人在社会关系中会有不同的角色,例如一个男子,在家庭中他可能同时担当着儿子、父亲、丈夫、兄长等几重角色，那么他就要不断去学习,不断进行角色转变。当家庭中某个成员实现不了角色期待,或者适应不了角色转变的时候会在内心产生矛盾、冲突的心里，称为角色冲突。角色冲突可以是因自身、他人、或环境对角色期待的差异引起的。家庭成员在其家庭中角色共更能的优劣是

13、影响家庭功能的重要因素之一。全科医生在进行患者照顾时应考虑家庭角色的问题，从以下五个指标来判断家庭角色的功能:1)、家庭对某一角色的期待是否一致。)、各个成员是否角色适应良好。3)、家庭角色模式是否符合社会规范，能否被社会接受。4)、家庭成员的角色能否满足成员的心里需要。、家庭角色是否具有一定的弹性,能否适应角色转换。、3、家庭沟通 也是评价家庭功能状态的重要指标。家庭沟通是通过S-MR传递轴完成，由发送者，信息和接受者共同完成。这三个环节任何一个环节出错都会引发沟通不良,出现相应的问题。psten等根据家庭沟通的内容和方式不同，将沟通分为三个方面：第一、描述沟通的内容:与情感表达有关时称为情

14、感性沟通，例如所有女人都爱听的“我爱你”，仅仅与日常生活相关，或家居活动有关时称为机械性沟通,例如，离开家门时说的我要走了。第二、描述信息表达是否清晰，是否经过掩饰。例如同样是丈夫要出差,一个妻子说“我不希望你出差”，一个妻子对丈夫说“你一出差,我就觉得时间和难熬”第三、描述信息是否直接指向接受者。若是直接的称为直接沟通,例如，请你说话婉转一点儿。若是影射或间接的称为掩饰或替代性沟通,例如“有人讲话从来不考虑别人的感受”。家庭功能良好时,成员间亲密、和睦彼此知心，语言不加掩饰，不拐弯抹角。当家庭功能不了时,语言掩饰,交流缺乏明朗。一般来讲，江亭功能早期不良表现在情感沟通受阻,中度不良，表现为替

15、代性或掩饰性的沟通，而家庭功能严重障碍时机械性沟通终端,缺失相互合作。4、家庭的价值观。家庭是人类发展互动关系的第一个社会世界,人生早期在与父母的人际互动中，承受了来自父母的教导,就在教导过程中,价值观有意无意的被传递，而个人也被动或主动的接受了一些价值观,这些来自家庭的价值观将会影响个体日后的观念、态度、行为。因此，全科医生必须了解家庭的价值观，特别是家庭的疾病管和健康观，如此，才能确认健康问题在家庭中地位，进而与家庭成员一起制定控制健康问题的具体方案。四、家庭对健康的影响1、疾病与家庭1）家庭与遗传病先天性疾病:先天性痴呆症、精神分裂症、先天性神经管畸形（一种多基因遗传病），白化病(常染色体隐性遗传）,先天性聋哑，常染色体隐性遗传；进行性肌营养不良,X染色体隐性遗传;血友病,X染色体隐性遗传;色盲症,染色体隐性遗传 。慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤等也有一定的遗传倾向。2）家庭与感染传染及呼吸道疾病在家庭更易传播，如肝炎、艾滋病呈家庭聚集现象。感染性疾病、神经官能症(配偶间的影响)也有研究表明与家庭相关。幽门螺杆菌（elicobacter pylori ，Hp)是慢性胃炎的主要病因，也可能是消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的主要致病因素。有关Hp传染源和传播算什么尚不清楚，在家庭内密切的生活接触是否传播结论不完